面對(duì)這片神秘的資本海域，國(guó)產(chǎn)企業(yè)只能興嘆。本篇文章要做的，就是先來(lái)看看使達(dá)芬奇成功的精髓是什么，再來(lái)分析國(guó)產(chǎn)腔鏡機(jī)器人該如何對(duì)其進(jìn)行吸納和補(bǔ)充。

(資料圖)

2015年秋的某一天，80歲的外科醫(yī)生Herbert Dardik在手術(shù)過(guò)程中睡著了。

主刀醫(yī)生不是他，而是一名更年輕、同時(shí)經(jīng)驗(yàn)更少的醫(yī)生。醫(yī)用手套下的手指緊繃、沒(méi)有皺紋，輕盈劃過(guò)各類刀器和病人靜脈上的斑塊。

角落里的Herbert靜靜地看著手術(shù)室里一切飛舞的運(yùn)動(dòng)。他是美國(guó)臨床血管外科的學(xué)科奠基人，在這座醫(yī)院工作了近半個(gè)世紀(jì)。

如今，他只能作為一座讓患者安心的榮譽(yù)雕像，負(fù)責(zé)旁觀手術(shù)全過(guò)程——因?yàn)樘^(guò)無(wú)聊，老人最終敗給了睡魔。

盡管Herbert的專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、判斷，仍在他的頭腦里活潑自如，但院方對(duì)他的身體耐力與雙手靈活度已經(jīng)下達(dá)了死亡判決——

外科醫(yī)生們?cè)诮?jīng)過(guò)半輩子的職業(yè)訓(xùn)練和大浪淘沙后，在馬拉松的終點(diǎn)，等待他們的是年齡所帶來(lái)的身體機(jī)能衰退。

Herbert Dardik醫(yī)生（左） 圖源：恩格伍德醫(yī)院官網(wǎng)

手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)，為外科醫(yī)生延長(zhǎng)了至少十年的職業(yè)生命。

阿西莫夫機(jī)器人法則第一條：“機(jī)器人不得傷害人類，或因不作為而讓人類受到傷害。”——聽(tīng)上去非常像希波克拉底誓詞，而后者是所有醫(yī)生燙在心底的職業(yè)圣 經(jīng)。

在機(jī)器人能夠代替執(zhí)行各種手術(shù)微操后，醫(yī)生們可以坐在控制臺(tái)前，更舒適、長(zhǎng)久地指揮整個(gè)手術(shù)流程；同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)的創(chuàng)口更小，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)機(jī)器人正在保護(hù)著所有被拯救的和實(shí)施拯救的人類。

手術(shù)機(jī)器人可以按照應(yīng)用科室被分為：腔鏡類、骨科類、血管介入類、神經(jīng)外科類等。其中，腔鏡手術(shù)機(jī)器人是商業(yè)化最成熟、技術(shù)集成最復(fù)雜的一種。

人體的體腔迷宮內(nèi)器官密匝，血管縱橫，傳統(tǒng)手術(shù)方式常常具有較強(qiáng)破壞力，因此需要機(jī)器人的精細(xì)靈動(dòng)。

一家名為“直覺(jué)外科”的公司，因此契機(jī)橫空出世。它的腔鏡手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)品“達(dá)芬奇”——外形如同白色的金屬蜘蛛，很快盤(pán)踞在世界各地的手術(shù)室里。

達(dá)芬奇Xi 圖源：Wikimedia Commons

從1999年達(dá)芬奇面世至今，這只蜘蛛的巨卵已經(jīng)孵化出700億美元的市值，在醫(yī)療保健版塊排名世界第二。

2021年，中國(guó)手術(shù)機(jī)器人的市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到80億元，其中腔鏡類占75%。然而，面對(duì)這片神秘的資本海域，國(guó)產(chǎn)企業(yè)只能興嘆——

妙手、圖邁等兩款已上市的國(guó)產(chǎn)腔鏡類手術(shù)機(jī)器人，面臨著賣不出去的尷尬處境；反觀貴了一倍的達(dá)芬奇，卻在去年被納入了上海醫(yī)?！獓?guó)產(chǎn)機(jī)器人和達(dá)芬奇之間如此之大的市場(chǎng)落差，要靠什么來(lái)填平？

立方知造局從各方相關(guān)人士處了解到：目前，達(dá)芬奇依然是幾乎所有正在研發(fā)階段的國(guó)產(chǎn)腔鏡類手術(shù)機(jī)器人的對(duì)標(biāo)，算法設(shè)計(jì)、模塊研發(fā)、以及器械組成結(jié)構(gòu)都繞不開(kāi)對(duì)達(dá)芬奇的模仿；

然而，在高端醫(yī)械的選拔賽里，向來(lái)遵循著“學(xué)我者生，似我者死”的淘汰法則，也永遠(yuǎn)不會(huì)有iPhone致富華強(qiáng)北的山寨神話。

達(dá)芬奇之于腔鏡手術(shù)機(jī)器人，如同iPhone之于智能手機(jī)。它們都單刀單槍辟出一條新路，立起一塊塊指路牌；但同時(shí)，又以嚴(yán)格的專利保護(hù)、強(qiáng)勁的先發(fā)優(yōu)勢(shì)、老到的市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，在新大陸的邊界貼滿了“生人勿入”的告示。

本篇文章要做的，就是先來(lái)看看使達(dá)芬奇成功的精髓是什么，再來(lái)分析國(guó)產(chǎn)腔鏡機(jī)器人該如何對(duì)其進(jìn)行吸納和補(bǔ)充。

圖源：Wikimedia Commons

其中要解答的問(wèn)題包括：

為什么說(shuō)達(dá)芬奇的成功要穴在臨床？ 為什么說(shuō)國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人對(duì)達(dá)芬奇的模仿式追趕很難有出路？ 為什么國(guó)產(chǎn)化一直行之有效的“價(jià)格優(yōu)惠券策略”，在手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域可能失效？ 為什么說(shuō)達(dá)芬奇受限時(shí)代技術(shù)的遺憾，可能是國(guó)產(chǎn)化的出路所在？

而這些問(wèn)題，都將導(dǎo)向同一個(gè)推論的目的地：

達(dá)芬奇善于把握當(dāng)下的臨床脈搏。然而，先行者的時(shí)機(jī)得當(dāng)，倘若被后來(lái)者模仿，就會(huì)因滯后變得拙劣許多。

因此，與其瞄準(zhǔn)達(dá)芬奇——這一時(shí)代與臨床的中間產(chǎn)物，不如直接瞄準(zhǔn)時(shí)代中的隱藏富礦。

達(dá)芬奇：王者的王冠是臨床

1981年，三個(gè)從西雅圖湖畔中學(xué)畢業(yè)的年輕人來(lái)到了人生的十字路口。

其中兩位：比爾·蓋茨和保羅·艾倫為IBM開(kāi)發(fā)了操作系統(tǒng)軟件MS-DOS，從此讓微軟在圈內(nèi)一炮打響；另一位弗雷德里·摩爾——此時(shí)在弗吉尼亞梅森醫(yī)療中心實(shí)習(xí)的年輕醫(yī)師，被工作時(shí)的一個(gè)細(xì)節(jié)所吸引：婦科手術(shù)時(shí)切割工具造成的創(chuàng)口之大，在他看來(lái)有一種落后時(shí)代的反常。

直覺(jué)外科創(chuàng)始人之一：弗雷德里·摩爾

上世紀(jì)八十至九十年代，正是一個(gè)計(jì)算機(jī)、運(yùn)動(dòng)控制、軟件設(shè)計(jì)大展宏圖的時(shí)代。至此，摩爾離棄了原本做一名外科醫(yī)生的規(guī)劃，決定探索機(jī)器人實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)的可能性。

這就是直覺(jué)外科的創(chuàng)世紀(jì)故事。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是利用彼時(shí)數(shù)控工程科技的天時(shí)地利，來(lái)創(chuàng)造醫(yī)學(xué)應(yīng)用的人和。

在某種意義上，醫(yī)療科技的產(chǎn)品研發(fā)，一直充當(dāng)著等風(fēng)人的角色——從四面八方吹來(lái)的技術(shù)流動(dòng)的空氣，必須經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的交匯、融合、擴(kuò)大，才能強(qiáng)勁地托起一款新產(chǎn)品。

醫(yī)療場(chǎng)景下能夠借用的技術(shù)，每個(gè)都已經(jīng)在其它行業(yè)里得到了長(zhǎng)足的發(fā)展；然而，彼此在臨床上的適配程度，才真正決定了借用的成功與否。

比如微創(chuàng)手術(shù)在婦科的應(yīng)用，在上世紀(jì)80年代才逐漸興起。而在此之前，50年代光學(xué)傳遞系統(tǒng)和光導(dǎo)纖維的突破，已經(jīng)讓內(nèi)鏡技術(shù)趨于完備。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)之所以滯后了三十年，主要由于當(dāng)時(shí)手術(shù)器械多使用高頻電中的單極電凝，極易發(fā)生電灼傷事故。1977年后，隨著雙極電凝手術(shù)器械被應(yīng)用于手術(shù)，微創(chuàng)方法才被婦科以及其它科室廣泛接受。

內(nèi)窺鏡練習(xí)圖源：Wikimedia Commons

在八十年代，無(wú)論是內(nèi)鏡顯像，還是單雙極電凝，都不是當(dāng)世的尖新科技。由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)技術(shù)推陳出新的關(guān)鍵，不是石破天驚的技術(shù)爆炸，而是被臨床驗(yàn)證為合適與和諧的長(zhǎng)治久安。

讓我們看回達(dá)芬奇和腔鏡手術(shù)機(jī)器人。

達(dá)芬奇模式下的腔鏡類手術(shù)機(jī)器人由三個(gè)部分組成：

機(jī)械臂——在末端裝有不同的手術(shù)器械，并通過(guò)精密運(yùn)動(dòng)為患者動(dòng)刀；

控制臺(tái)——醫(yī)生在上面做出手術(shù)動(dòng)作，再由數(shù)字系統(tǒng)解析給機(jī)械臂；

成像系統(tǒng)——通過(guò)內(nèi)窺鏡將手術(shù)畫(huà)面反饋至顯示屏。

你可以將手術(shù)場(chǎng)景想象成一場(chǎng)皮影戲：傀儡師（控制臺(tái)）操縱紙偶（機(jī)械臂），一舉一動(dòng)都呈現(xiàn)在隔亮布（成像系統(tǒng)）上。

腔鏡手術(shù)機(jī)器人組成部分 制圖：立方知造局

這三個(gè)部分，分別對(duì)應(yīng)著三種技術(shù)迭代，以及借此解決的三處微創(chuàng)手術(shù)的臨床痛點(diǎn)。

機(jī)械臂：在傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)中，手術(shù)過(guò)程對(duì)人體組織施加的動(dòng)作不精細(xì)、壓力不穩(wěn)定。達(dá)芬奇的機(jī)械手腕Endowrist，擁有7個(gè)自由度，同時(shí)可以濾除不必要的顫抖——這主要和精密運(yùn)動(dòng)的技術(shù)升級(jí)相關(guān)。早在1985年，工業(yè)機(jī)器人就已經(jīng)可以以0.05mm的精準(zhǔn)度進(jìn)行立體定向腦部活檢了。

控制臺(tái)：在傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生面臨著極大的人體工程學(xué)的挑戰(zhàn)。其中包括手指靈活性有限、體力消耗等。達(dá)芬奇的控制臺(tái)可以讓主刀醫(yī)生采取坐姿進(jìn)行系統(tǒng)操作——這得益于90年代計(jì)算機(jī)技術(shù)的強(qiáng)勢(shì)發(fā)展，相關(guān)硬軟件的迅速迭代，使得人機(jī)交互體驗(yàn)不斷提升。

成像系統(tǒng)：在傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)中，助手操作的窺鏡轉(zhuǎn)動(dòng)角度有限，造成了一定的手術(shù)盲區(qū)，并且只能提供二維的手術(shù)視野，放大倍數(shù)在3-5倍左右。而達(dá)芬奇的成像系統(tǒng)將手術(shù)視野放大10-15倍——這主要和機(jī)器人視覺(jué)系統(tǒng)（包括攝像機(jī)、圖像采集卡、圖像分析軟件）的升級(jí)有關(guān)。

圖源：直覺(jué)外科官網(wǎng)

在技術(shù)通用的時(shí)代，這些手術(shù)機(jī)器人涉及的技術(shù)就如同棋簍里的黑白子：取出來(lái)容易，怎么擺才難；而在臨床這盤(pán)棋上，達(dá)芬奇貴在能比他人多想一步。

一名常年接觸手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域的投資人向立方知造局透露：在一家國(guó)內(nèi)腔鏡機(jī)器人的研發(fā)階段，眾人曾覺(jué)得達(dá)芬奇的集成式設(shè)計(jì)不符合模塊化、輕量化的理念。笨重的機(jī)械臂塔懸停在病人上方，對(duì)不論是拆卸還是承重都造成了一些麻煩。

團(tuán)隊(duì)據(jù)此進(jìn)行了一些改進(jìn)設(shè)計(jì)：比如把四個(gè)機(jī)械臂拆放在手術(shù)臺(tái)的旁邊——然而，實(shí)際的臨床操作反饋：這對(duì)外科醫(yī)生及助手的工作反而會(huì)造成行動(dòng)阻礙。

再比如：國(guó)外一家手術(shù)機(jī)器人公司CMR，機(jī)器臂的腕部設(shè)計(jì)是把器械固定在關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上，但在臨床中，這并不利于術(shù)前消毒以及機(jī)械拆裝。

工作人員在消毒一臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的塑料膜 圖源：Wikimedia Commons

所以說(shuō)，由于臨床思維的缺乏，一些想要突圍的團(tuán)隊(duì)，繞著繞著還是走回了達(dá)芬奇。

當(dāng)然，樹(shù)欲靜而風(fēng)不止。這幾年，達(dá)芬奇也根據(jù)臨床反饋隨風(fēng)而動(dòng)，一直在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上推出符合市場(chǎng)期待的產(chǎn)品。

達(dá)芬奇機(jī)器人在1996年推出了第一代機(jī)型。十年后，直覺(jué)外科推出第二代達(dá)芬奇S。

為了贏得第一批客戶，新機(jī)型將重置步驟縮減了一半。同時(shí)，病人臺(tái)車上的機(jī)械被設(shè)計(jì)得自由度更低、但結(jié)構(gòu)更簡(jiǎn)潔輕量——由于當(dāng)時(shí)市場(chǎng)知名度低，“機(jī)器人用起來(lái)放不方便”比起“機(jī)器人能做到什么程度”顯然更加關(guān)鍵。

2009-14年，第三、四代達(dá)芬奇Si和Xi相繼出爐——

此時(shí)，直覺(jué)外科所在的是一個(gè)比三年前成熟得多的市場(chǎng)，醫(yī)生對(duì)機(jī)器人的標(biāo)準(zhǔn)也趨于嚴(yán)苛。

達(dá)芬奇Si的精準(zhǔn)抓取測(cè)試圖源：直覺(jué)外科官網(wǎng)

一些缺點(diǎn)被反映為：機(jī)械臂間易摩擦、對(duì)接時(shí)間長(zhǎng)等。直覺(jué)外科因而為達(dá)芬奇增加了更多的機(jī)械關(guān)節(jié)——讓機(jī)器臂運(yùn)行更順滑；機(jī)械外形被設(shè)計(jì)得更窄、更長(zhǎng)、更易旋轉(zhuǎn)——可以減少控制臺(tái)在機(jī)器對(duì)接時(shí)的等待時(shí)間。

2017年，第五代達(dá)芬奇X推出——

這時(shí)達(dá)芬奇已經(jīng)在業(yè)界樹(shù)起良譽(yù)，接下來(lái)要考慮的問(wèn)題就是如何讓更多醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受手術(shù)機(jī)器人這種高端醫(yī)械。因此，為了有效降低產(chǎn)品的高昂售價(jià)，X犧牲了高端模型的一些多功能性，例如在身體多個(gè)部位執(zhí)行程序的能力。

2020年，直覺(jué)外科將下一次的產(chǎn)品重點(diǎn)放在了降低成本上——

新版本產(chǎn)品將原本10次的耐用度提升到12-18次，為客戶提供性價(jià)比更高的儀器。

可以說(shuō)，達(dá)芬奇的迭代動(dòng)力一直依據(jù)臨床反饋和市場(chǎng)定位，在便捷度、精密度、以及價(jià)格吸引力間見(jiàn)勢(shì)游走。

對(duì)于手術(shù)機(jī)器人這一行業(yè)而言，直覺(jué)外科憑借達(dá)芬奇建立了黃金三角的循環(huán)：用產(chǎn)品吸引市場(chǎng)；用市場(chǎng)積攢臨床反饋；用臨床反饋改進(jìn)產(chǎn)品。

如今，由于直覺(jué)外科巨大的商業(yè)成就與行業(yè)價(jià)值，摩爾被稱為“機(jī)器人領(lǐng)域的比爾·蓋茨”。

然而，和那位青年成名的校友先破后立的創(chuàng)業(yè)風(fēng)格所不同，醫(yī)師出身的摩爾運(yùn)用行業(yè)經(jīng)驗(yàn)穩(wěn)步徐行，在最合適的時(shí)間抓住了醫(yī)工融合的時(shí)代機(jī)遇。

這也是達(dá)芬奇的成功經(jīng)驗(yàn)：讓風(fēng)再吹一會(huì)兒。

被壟斷的習(xí)慣、被壓制的價(jià)格戰(zhàn)

2011年，中國(guó)手術(shù)機(jī)器人創(chuàng)業(yè)者何超赴美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)訪學(xué)。

和想象中不同的是：國(guó)外科研人員在設(shè)計(jì)手術(shù)機(jī)器人時(shí)，所使用的單一技術(shù)遠(yuǎn)沒(méi)有中國(guó)先進(jìn)，其中不乏十幾年前的老貨。

早在兩年前，何超的團(tuán)隊(duì)就做出了第一臺(tái)腔鏡手術(shù)機(jī)器人的樣機(jī)。然而，臨床應(yīng)用卻遲遲無(wú)法實(shí)現(xiàn)。這次訪美經(jīng)歷讓他更加明白：從技術(shù)突破的光源，走向技術(shù)產(chǎn)品的光明地帶，中間還隔著一條深不可測(cè)的幽暗隧道。

何超母?！旖虼髮W(xué)研發(fā)的手術(shù)機(jī)器人 圖源：天津大學(xué)官網(wǎng)

技術(shù)突破相對(duì)容易，是因?yàn)闄C(jī)械問(wèn)題可以曲線解決。

對(duì)于資深的工程師而言，同等的功能可以依靠技術(shù)專利不同的方式進(jìn)行實(shí)現(xiàn)。

比如，達(dá)芬奇的技術(shù)專利之一，就是用來(lái)解決不動(dòng)點(diǎn)問(wèn)題的平行四邊形原理——這種控制約束的功能還可以通過(guò)軟件方面來(lái)解決，所以對(duì)其他廠商的限制度不是很高。

而在這條隧道里，真正難以通行的原因在于那些和臨床綁定的專利。

達(dá)芬奇的技術(shù)專利和臨床應(yīng)用無(wú)比貼合；為了避免侵權(quán)，其他公司在研發(fā)產(chǎn)品時(shí)只能放棄那些符合醫(yī)生使用習(xí)慣的設(shè)計(jì)。

首先，達(dá)芬奇的產(chǎn)品一開(kāi)始就打中了人體工程學(xué)的靶心。

比如：為了實(shí)現(xiàn)放大的功能，達(dá)芬奇的設(shè)計(jì)可以讓鏡頭靠近眼睛，就像看報(bào)紙一樣；而其他公司為了規(guī)避這個(gè)技術(shù)，會(huì)選擇將身體往前移動(dòng)。雖然實(shí)現(xiàn)了同樣的效果，但是不符合人的行為習(xí)慣。

其次，達(dá)芬奇還在不斷地塑造醫(yī)生的使用習(xí)慣。

達(dá)芬奇在中國(guó)的手術(shù)室完成了跨代際的飛速擴(kuò)張。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)入中國(guó)十多年完成了首個(gè)10萬(wàn)例手術(shù)量，而第二個(gè)10萬(wàn)例只用了兩年半。

如今，一些年輕的中國(guó)外科醫(yī)生甚至跳過(guò)了部分腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)，直接學(xué)習(xí)操作達(dá)芬奇機(jī)器人。一名醫(yī)生將其比喻為：“如同新司機(jī)直接學(xué)習(xí)自動(dòng)擋汽車的駕駛，而跳過(guò)了手動(dòng)擋?！?/strong>

因?yàn)橄到y(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)，因此手術(shù)機(jī)器人公司需要對(duì)操作醫(yī)師進(jìn)行專門(mén)的培訓(xùn)和考核。為此，直覺(jué)外科和國(guó)內(nèi)行業(yè)巨頭復(fù)星醫(yī)藥成立了合資公司直觀復(fù)星。

直觀復(fù)星達(dá)芬奇創(chuàng)新中心

去年，直觀復(fù)星達(dá)芬奇創(chuàng)新中心在浦東正式成立，預(yù)計(jì)每年可為約4000名醫(yī)療專業(yè)人士提供達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)及機(jī)器人輔助手術(shù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

可以說(shuō)，達(dá)芬奇鎖死的并不是某一項(xiàng)尖新技術(shù)，而是醫(yī)生使用手術(shù)機(jī)器人的臨床模式。

單一技術(shù)的差距，就像何超所觀察的那樣：可以被迅速抹平；

合成技術(shù)的差距，從剛起步時(shí)的5-10年，也會(huì)隨著2018年達(dá)芬奇部分專利的到期更快到來(lái)；

但是，在以臨床為中心的設(shè)計(jì)理念上，達(dá)芬奇就像是自帶背景音樂(lè)的主角——在他自己寫(xiě)就的樂(lè)章里演出，總是能比別人更好地踩準(zhǔn)節(jié)奏。

對(duì)于其它參演者而言，此時(shí)貿(mào)然模仿，不如換帶切歌。

改變游戲規(guī)則的一個(gè)方式在于：讓產(chǎn)品變得更加便宜。達(dá)芬奇2000萬(wàn)元一臺(tái)的售價(jià)，確實(shí)嚇退了不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，不少企業(yè)希望靠?jī)r(jià)格優(yōu)勢(shì)打亂達(dá)芬奇壟斷的節(jié)奏：有海外企業(yè)將同類型產(chǎn)品定價(jià)在300-400萬(wàn)元， 而國(guó)產(chǎn)機(jī)器人妙手的售價(jià)定在了達(dá)芬奇的一半左右。

國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人妙手 圖源：人民日?qǐng)?bào)

價(jià)格，確實(shí)一直都是被寫(xiě)進(jìn)國(guó)產(chǎn)化教科書(shū)的高亮詞。在電動(dòng)汽車領(lǐng)域，上汽和比亞迪靠著低價(jià)入局，包攬了全球銷量排名的第三、四名；中國(guó)的太陽(yáng)能板也因?yàn)橄噍^于美國(guó)23%的價(jià)格優(yōu)勢(shì)等原因，實(shí)現(xiàn)了光伏領(lǐng)域的彎道超車。

在制造業(yè)的大部分領(lǐng)域，如果產(chǎn)品的功能和質(zhì)量能達(dá)到龍頭標(biāo)準(zhǔn)的70%，那更便宜的價(jià)格就會(huì)創(chuàng)造出不錯(cuò)的銷量。

然而，對(duì)于手術(shù)機(jī)器人這一產(chǎn)品而言，價(jià)格是市場(chǎng)接受的次級(jí)因素。

第一層原因很好理解：用在人身上的東西，差之毫厘，謬以千里。即使是1mm的精細(xì)度差異，也無(wú)法靠?jī)r(jià)格優(yōu)勢(shì)蓋過(guò)去。

第二層原因在于：在目前的中國(guó)，像腔鏡手術(shù)機(jī)器人這樣的高端醫(yī)械，最先試用的對(duì)象主要是大城市的三甲醫(yī)院以及各科室的學(xué)科帶頭人——在他們的標(biāo)準(zhǔn)里，器械的絕對(duì)質(zhì)量一定遠(yuǎn)遠(yuǎn)比性價(jià)比重要得多。

更何況，好的腔鏡手術(shù)機(jī)器人也能為醫(yī)院迅速創(chuàng)收。

比起傳統(tǒng)手術(shù)，使用手術(shù)機(jī)器人的手術(shù)要貴3-5萬(wàn)元?；颊叩膭?chuàng)傷小,恢復(fù)快，床位周轉(zhuǎn)率提高：比如冠脈搭橋手術(shù)可以從1-2周出院，快進(jìn)到3-5天。醫(yī)生的工作效率也提高了：比如胰十二指腸切除手術(shù)，之前十幾個(gè)小時(shí)的手術(shù)時(shí)間可以縮短一半。

綜合來(lái)看，醫(yī)院對(duì)于手術(shù)機(jī)器人的天價(jià)投資，大多一年可以回本。

圖源：新華網(wǎng)

同時(shí)，手術(shù)機(jī)器人的價(jià)格和市場(chǎng)，是一個(gè)先有雞還是先有蛋的問(wèn)題。

2020年，耗材類收入占直覺(jué)外科總收入的56%。機(jī)器人的機(jī)械臂是一種高值耗材，使用時(shí)臨時(shí)安裝到機(jī)器人上，而每條機(jī)械臂有使用次數(shù)限制，10次后便不能繼續(xù)使用。機(jī)械臂的價(jià)格大概每條10萬(wàn)元。

而耗材的增長(zhǎng)，建立在機(jī)器人設(shè)備的大規(guī)模保有基礎(chǔ)之上。先有設(shè)備的普及，再有耗材的普及。

達(dá)芬奇機(jī)器人一條持續(xù)向下的設(shè)備收入占比曲線和一條持續(xù)向上的耗材收入占比曲線，用了差不多10年兩條曲線相交，達(dá)到各占一半收入的狀態(tài)。

也就是說(shuō)：達(dá)芬奇可以在設(shè)備上降價(jià)，因?yàn)閼{借著88%市場(chǎng)占有率的底氣，靠耗材就能賺錢(qián)；而對(duì)于國(guó)產(chǎn)廠家來(lái)說(shuō)，在市場(chǎng)占有率幾乎為零的條件下降價(jià)將會(huì)是危險(xiǎn)的：沒(méi)有耗材收入，公司如何支持下一代產(chǎn)品的研發(fā)和推廣？

對(duì)于國(guó)產(chǎn)企業(yè)而言，價(jià)格戰(zhàn)依舊是一張有力的手牌，只是打出來(lái)的時(shí)機(jī)有待商榷。在產(chǎn)品過(guò)硬、市場(chǎng)成熟之前，魯莽出擊反而欲速不達(dá)。

屬于達(dá)芬奇的優(yōu)勢(shì)還在不停歇地?cái)U(kuò)大著。多年積累的臨床敏感度讓它牢牢抓住了醫(yī)生們現(xiàn)在及未來(lái)的手、眼、心；同時(shí)，優(yōu)秀的產(chǎn)品質(zhì)量和絕對(duì)的市場(chǎng)地位，也讓它在未來(lái)比中國(guó)廠家更具降價(jià)的資本。

二十年前，摩爾在一片空曠大地上，可以做一個(gè)耐心的等風(fēng)人；二十年后，中國(guó)的手術(shù)機(jī)器人創(chuàng)業(yè)者們必須更快捕捉風(fēng)向。

從美國(guó)回來(lái)以后，對(duì)國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人前景感到迷茫的何超出走中國(guó)空間技術(shù)研究院，埋首于空間機(jī)器人的研發(fā)。

一年后，當(dāng)他歸來(lái)時(shí)，來(lái)自遠(yuǎn)方的陣風(fēng)已經(jīng)不安攪動(dòng)。

時(shí)代的阿克琉斯之踵

敵逢強(qiáng)手，重在拆招。

達(dá)芬奇的先手，已經(jīng)為這盤(pán)棋定立了格調(diào)，開(kāi)創(chuàng)了制式。如上所述，它所綁定的臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，讓國(guó)內(nèi)手術(shù)機(jī)器人制造商望塵莫及；然而，這不代表它沒(méi)有紕漏：它的阿克琉斯之踵，就在于那些過(guò)去時(shí)代力所不逮的臨床需求——那些當(dāng)年沒(méi)等到的風(fēng)。

醫(yī)界呼聲強(qiáng)烈、而達(dá)芬奇給不了的，首先就是力反饋系統(tǒng)。

力反饋系統(tǒng)，指的是器械末端的力傳感器，能夠不斷感受、模擬、和傳導(dǎo)作用于組織上的力，使得醫(yī)生能夠在真實(shí)的互動(dòng)感中調(diào)整操作力度。

圖源：Wikimedia Commons

在十年前達(dá)芬奇創(chuàng)出江湖天地時(shí)，這種力反饋系統(tǒng)的發(fā)展是一片沙土。因此，達(dá)芬奇的早期機(jī)型，在手術(shù)時(shí)基本無(wú)法判斷組織的質(zhì)地、彈性、有無(wú)搏動(dòng)等性質(zhì)。

也就是說(shuō)，通過(guò)達(dá)芬奇，醫(yī)生在手術(shù)時(shí)只可以通過(guò)圖像觀看組織形變，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)自己撕扯組織的力道。

這就好比游戲打怪：你沒(méi)法根據(jù)手柄的震動(dòng)強(qiáng)度來(lái)判斷招式強(qiáng)弱，只能根據(jù)怪物血條掉了多少來(lái)暗自盤(pán)算。

圖源：網(wǎng)絡(luò)

手術(shù)機(jī)器人上缺乏力反饋系統(tǒng)，造成的就不只是手感問(wèn)題了。實(shí)驗(yàn)顯示：缺失力反饋系統(tǒng)，會(huì)使手術(shù)機(jī)器人對(duì)患者具有潛在損傷性。

手術(shù)機(jī)器人需要的力反饋精度高、幅度小，因此只能通過(guò)極其精細(xì)的制造工藝，或是另辟蹊徑的技術(shù)路線來(lái)實(shí)現(xiàn)。

力反饋裝置不如主從遙控、三維成像一樣，具有多個(gè)行業(yè)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和產(chǎn)業(yè)規(guī)模。即使十年間力反饋技術(shù)本身已有很大長(zhǎng)進(jìn)，達(dá)芬奇在期間的產(chǎn)品更新中依然選擇不用。

在綜合了成本和實(shí)現(xiàn)難度后，公司還是選擇相信自己拔尖的視覺(jué)反饋系統(tǒng)——這就好比游戲的優(yōu)化出色，畫(huà)面沒(méi)有延遲，打擊感什么的都可以是浮云。

達(dá)芬奇可以嫌風(fēng)不夠勁。而趕超者們選擇自己成全自己。

當(dāng)這場(chǎng)醫(yī)工融合的時(shí)機(jī)并不那么水到渠成時(shí)，工程領(lǐng)域就必須要拉醫(yī)療應(yīng)用一把：達(dá)芬奇在臨床經(jīng)驗(yàn)上的優(yōu)勢(shì)，其它企業(yè)可以趁此靠著制造水平和另類技術(shù)開(kāi)起的小灶進(jìn)以趕超。

日本因此率先脫穎而出——希森美康背靠川崎重工，兩者共同開(kāi)發(fā)的腔鏡手術(shù)機(jī)器人Hinotori，其基本構(gòu)造與動(dòng)作與達(dá)芬奇類似，卻具有達(dá)芬奇缺乏的觸覺(jué)傳感和觸覺(jué)再現(xiàn)功能；

Hinotori手術(shù)機(jī)器人

新創(chuàng)企業(yè)Riverfield也有東麗機(jī)械的合作支持，產(chǎn)品Emaro改變了達(dá)芬奇電動(dòng)馬達(dá)驅(qū)動(dòng)的設(shè)計(jì)，采用氣壓驅(qū)動(dòng)機(jī)械手臂提供觸覺(jué)反饋，在減小摩擦力的同時(shí)，還節(jié)省了精密馬達(dá)的成本。

中國(guó)在精密機(jī)械的制造工藝上，沒(méi)有川崎、東麗這樣的工業(yè)大佬作保；但也有機(jī)器人產(chǎn)品爭(zhēng)取在技術(shù)路線上不落人后。

達(dá)芬奇在關(guān)節(jié)控制上采用的是絲傳動(dòng)控制的方式，但是在絲上放置張力傳感器十分困難。國(guó)產(chǎn)機(jī)器人圖邁的力傳感器主要利用的是敏感元件：獲取套管的變形信息，然后用外圍模塊測(cè)量接觸力的應(yīng)力、位置、方向。

然而，捕魚(yú)人一多，力反饋系統(tǒng)的魚(yú)塘也快要枯竭了。

2011-2017是手術(shù)機(jī)器人力反饋專利的申請(qǐng)爆發(fā)期，2017年后專利獲批數(shù)量大幅下降，意味著該方向技術(shù)基本已被先入者占領(lǐng)。

目前，正是這些專利完成產(chǎn)品化的收尾階段，未來(lái)能不能和達(dá)芬奇一樣手握關(guān)鍵技術(shù)，就看誰(shuí)的設(shè)計(jì)能最漂亮地落地。

全球歷年力反饋專利申請(qǐng)與已授權(quán)數(shù)量制圖：立方知造局 數(shù)據(jù)來(lái)源：君聯(lián)資本

和力反饋系統(tǒng)一樣，用在手術(shù)機(jī)器人上的5g技術(shù)也是達(dá)芬奇落在過(guò)往時(shí)代中的一滴眼淚。

直覺(jué)外科脫胎于由美國(guó)國(guó)防部資助的醫(yī)療科研項(xiàng)目。幾位創(chuàng)始人都因?yàn)橥粋€(gè)任務(wù)被軍方召集到一起：讓最好的外科醫(yī)生通過(guò)衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)，為身處異疆戰(zhàn)場(chǎng)上的傷員們做手術(shù)。

后來(lái)這個(gè)項(xiàng)目不了了之，創(chuàng)始人們轉(zhuǎn)向了微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)業(yè)——放棄的原因在于：當(dāng)時(shí)的衛(wèi)星通訊雖然范圍廣，不受地理環(huán)境和惡劣天氣的影響；但傳輸時(shí)延較長(zhǎng)，約為單向125-250毫秒之間。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其間的時(shí)間差會(huì)造成縫針、切除等動(dòng)作的極大變形。

2001 年，紐約的外科醫(yī)生使用和達(dá)芬奇同世代的手術(shù)機(jī)器人宙斯，對(duì)法國(guó)斯特拉斯堡的一名患者進(jìn)行了第一次跨大西洋手術(shù)。

通過(guò)高速光纖，信號(hào)傳輸時(shí)延約為155毫秒——這樣的數(shù)據(jù)并沒(méi)能打消人們對(duì)于遠(yuǎn)距離手術(shù)安全性的顧慮，高昂的通訊成本卻徹底打消了業(yè)內(nèi)的商業(yè)化愿景。

和達(dá)芬奇同世代的手術(shù)機(jī)器人宙斯 圖源：Researchgate

受制于通訊技術(shù)的瓶頸，手術(shù)機(jī)器人的遠(yuǎn)距離操作嘗試只能到此偃旗息鼓。

而這顆遺珠，隨著5g技術(shù)的到來(lái)，也許將一掃蒙塵。2019年9月，中國(guó)首例自主原研腔鏡手術(shù)機(jī)器人妙手輔助5g遠(yuǎn)程手術(shù)，網(wǎng)絡(luò)時(shí)延50毫秒，是當(dāng)年的三分之一。此后，多臺(tái)5G手術(shù)時(shí)延均控制在30毫秒左右。而在未來(lái)各省市確定性網(wǎng)絡(luò)支持下，一臺(tái)遠(yuǎn)程手術(shù)時(shí)延在5-6毫秒之間。

目前，我國(guó)已完成的最遠(yuǎn)距離機(jī)器人手術(shù)連線了江蘇和新疆，直線距離4800公里。

達(dá)芬奇依然不會(huì)參加這場(chǎng)遠(yuǎn)程技術(shù)的革新者聚會(huì)——最大的原因在于：與中國(guó)相比，美國(guó)5g的推出速度比較慢。

5g基站 圖源：Pixabay

5g不是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離手術(shù)的唯一解，但確實(shí)是最便宜、最容易實(shí)現(xiàn)的。

比如加州大學(xué)圣地亞哥分校的一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)，正在研究增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)器械在移動(dòng)之前應(yīng)該去哪里，這樣外科醫(yī)生就可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)器械位置，而不會(huì)受到延遲的影響。

像這樣的遠(yuǎn)距離機(jī)器人手術(shù)目前還只停留在實(shí)驗(yàn)室里，只有我國(guó)的5g手術(shù)機(jī)器人，已經(jīng)走出高校，流入市場(chǎng)。

由于手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)本身價(jià)值較高，導(dǎo)致醫(yī)院不會(huì)頻繁更換，因此對(duì)后來(lái)的機(jī)器人企業(yè)來(lái)說(shuō)：必須和先來(lái)者的客戶群體微妙錯(cuò)開(kāi)，否則始終搶不過(guò)飯碗。而帶有遠(yuǎn)距離操作功能的手術(shù)機(jī)器人，瞄準(zhǔn)的正是居住在非一線城市、但具有機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)意愿的患者群體。

手術(shù)難度越高，手術(shù)機(jī)器人的作用就越大。對(duì)于像前列腺癌根治術(shù)這種常常引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的手術(shù)，手術(shù)機(jī)器人能夠有效降低術(shù)后尿失禁、性功能障礙的可能性。

——面臨如此風(fēng)險(xiǎn)，即使是二三線城市或農(nóng)村的普通家庭，希望自費(fèi)進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)的也一定大有人在。

青島的醫(yī)生用手術(shù)機(jī)器人，為貴州患者做遠(yuǎn)距離手術(shù) 圖源：新華網(wǎng)

跨地手術(shù)的舟車勞頓下，是地域醫(yī)療資源的天平傾斜——這些都是達(dá)芬奇無(wú)能為力之事，而在未來(lái)將有可能在中國(guó)通過(guò)5g的方式解決。

由上述的力反饋系統(tǒng)和5g技術(shù)可見(jiàn)：腔鏡手術(shù)機(jī)器人突圍臨床優(yōu)勢(shì)的武器，還得從臨床需求的模具里淬煉。即使是時(shí)代技術(shù)大熔爐里蹦出的一點(diǎn)火星，也可以被引燃擴(kuò)勢(shì)、為我所用——這也就是提升武裝的最好機(jī)會(huì)。

尾聲

2014年，何超最后還是選擇回到那個(gè)他學(xué)生時(shí)代就向往與專注的領(lǐng)域——手術(shù)機(jī)器人。

他加入了微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人團(tuán)隊(duì)。七年后，他又以公司掌舵人的身份，見(jiàn)證了微創(chuàng)在港交所的上市。

在呈交證監(jiān)會(huì)的招股書(shū)上，正處于研發(fā)階段的公司在2019年-2021年的虧損凈額分別為0.7億元、2.09億元及2.43億元。因此，上市第一天發(fā)生的事情并不讓人意外：當(dāng)日最低報(bào)價(jià)一度跌破了招股價(jià)。

直覺(jué)外科的首席執(zhí)行官Gary Guthart曾這樣解釋腔鏡手術(shù)機(jī)器人對(duì)醫(yī)生的意義：你可能是你所在領(lǐng)域的勒布朗-詹姆斯，但不是每個(gè)籃球運(yùn)動(dòng)員都是勒布朗-詹姆斯。

而就算是詹姆斯，也會(huì)有傷病、有滑坡、有眾人非議的時(shí)候。

圖源：Unsplash

同樣的道理也可以用以理解腔鏡手術(shù)機(jī)器人企業(yè)與國(guó)產(chǎn)化之路：達(dá)芬奇作為業(yè)內(nèi)詹姆斯，在關(guān)于它的光輝故事中，隱去了那些它早年的研發(fā)波折，隱去了它在巨量臨床經(jīng)驗(yàn)中積累的成長(zhǎng)曲線，也隱去了它受困時(shí)代的遺憾與弱點(diǎn)。

而作為后來(lái)者的國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人，就像是每個(gè)資質(zhì)普通的籃球運(yùn)動(dòng)員：它需要時(shí)間去學(xué)習(xí)業(yè)內(nèi)標(biāo)桿，也需要魄力去打出自己的風(fēng)格。

今年2月，微創(chuàng)圖邁獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的上市批準(zhǔn)，成為唯一一款由中國(guó)企業(yè)研發(fā)并獲準(zhǔn)上市的四臂腔鏡手術(shù)機(jī)器人。同時(shí)，中國(guó)的手術(shù)機(jī)器人市場(chǎng)還在高速增長(zhǎng)，年增長(zhǎng)率超過(guò)70%。

盡管國(guó)產(chǎn)品牌在實(shí)現(xiàn)批量販賣和裝機(jī)之前，還要走一段很長(zhǎng)的路；但相較于未來(lái)手術(shù)機(jī)器人所造益的巨大價(jià)值而言，我們付得起等待的時(shí)間。

參考資料：

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)技術(shù)分析

揭開(kāi)“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人的神秘面紗

創(chuàng)新器械的震撼真相

Intuitive plans to lower instrument prices as it warns of long recovery

Prepping Robots to Perform Surgery

婦科微創(chuàng)理念及腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的歷史回顧 （ 二 ）

A history of robots: from science fiction to surgical robotics

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達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人最大的優(yōu)勢(shì)不是技術(shù)，而是全球醫(yī)生累計(jì)完成的400萬(wàn)例手術(shù)

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手術(shù)機(jī)器人，外科的未來(lái)

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Overcoming Delays in Long-Distance Surgery

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關(guān)鍵詞： 腔鏡手術(shù) 反饋系統(tǒng)