《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》(基層醫(yī)療機構(gòu)簡版)

(資料圖)

上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組

當(dāng)前，新冠病毒奧密克戎變異株在全球流行，我國也面臨著疾病流行的巨大挑戰(zhàn)。隨著人群接種新型冠狀病毒疫苗(簡稱新冠疫苗)覆蓋率的逐步提高，對其傳播力增強和致病性降低認識不斷加深。臨床認識到早期規(guī)范化治療的重要性，特別是抓住脆弱群體感染后的早期救治時間段，給予抗病毒與抗炎癥治療，將顯著降低新冠病毒感染的重癥率與病死率。上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組協(xié)同國家傳染病醫(yī)學(xué)中心在國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》基礎(chǔ)上，一起重新編寫了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》(基層醫(yī)療機構(gòu)簡版)，以期能對各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在具體病例分級管理和診療中提供參考和指導(dǎo)。下面就基層臨床治療的要點逐一介紹。

一、臨床分型

1、輕型與普通型：出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、咽痛或咽部不適、全身不適等臨床相關(guān)癥狀，但未有呼吸困難與氧飽和度下降。如有條件完善肺部CT或者胸片等影像學(xué)檢查，未見肺炎表現(xiàn)者可診斷為輕型；影像學(xué)見肺炎表現(xiàn)者可診斷為普通型。

2、重型：

成人符合以下任意一項可判斷為重型患者：

①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；

②在靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

③動脈血氧分壓(PaO2)/ 吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；

④肺部影像學(xué)檢查顯示24~48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者。

兒童符合以下任意一項：

①超高熱或持續(xù)高熱超過 3 天；

②出現(xiàn)氣促；

③靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

④有輔助呼吸現(xiàn)象；

⑤出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

3、危重型：符合以下任意一項者可判斷為危重型。

①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；

②出現(xiàn)休克；

③合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護治療。

二、易進展至重癥的高危人群

目前，新冠感染后易進展為重型和危重型的高危因素包括：

①年齡≥60歲；

②心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤、惡性血液病、血液透析等基礎(chǔ)疾病者；

③免疫功能缺陷；

④肥胖(BMI≥30)；

⑤圍產(chǎn)期女性；

⑥重度吸煙者；

⑦兒童合并有某些基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后、神經(jīng)肌肉疾病、異常血紅蛋白病、重度營養(yǎng)不良等)、或免疫缺陷或低下患兒、肥胖癥兒童、及早產(chǎn)新生兒；

⑧未全程以及未加強接種新冠疫苗者。

三、新冠感染分級診療路徑

輕型或者普通型的病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療力量提供規(guī)范化的治療。

有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院。市級醫(yī)院負責(zé)所在轄區(qū)重型和危重型病例的救治，并對區(qū)級醫(yī)院加強技術(shù)指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦、新生兒由各區(qū)指定醫(yī)院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫(yī)院優(yōu)先救治。

四、臨床基本治療要點(四步簡易治療法)

(一)一般治療

應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物進行對癥治療，保證充分的熱量攝入、營養(yǎng)均衡，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測患者生命體征和氧飽和度等。

(二)口服小分子抗病毒藥物

抗病毒治療是新冠病毒感染主要的治療措施之一。在社區(qū)與基層醫(yī)療機構(gòu)建議重點應(yīng)用于有重癥高危因素的感染者?？共《舅幬锏淖罴阎委煏r機是病程的早期，最好是發(fā)病的5天內(nèi)。目前已經(jīng)上市可供選擇的藥物包括：

1、奈瑪特韋/利托那韋片：用于輕型和普通型且伴有重癥高風(fēng)險因素的成人患者，推薦在發(fā)病5天以內(nèi)使用。用藥應(yīng)注意和其他合并用藥之間的相互作用，可以根據(jù)藥品說明書的規(guī)定，停用有藥物相互作用的禁忌用藥，而必需用藥(如降壓藥等)可選擇無藥物相互作用的替代用藥。重度肝、腎功能損傷(eGFR<30ml/min/1.73m2)不建議使用本品；中度腎功能損傷(eGFR 30~60ml/min/1.73m2)減量至奈馬特韋片1片聯(lián)合利托那韋1片，每12小時口服一次。

2、阿茲夫定：用于治療普通型成年患者。空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、腎功能損傷患者慎用。

3、其他可及的小分子藥物：正在上市或者即將還會有更多的小分子藥物上市，如莫努匹拉韋等，可以根據(jù)患者的基礎(chǔ)用藥的相互作用和基礎(chǔ)疾病狀況等進行藥物選擇。

(三)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

無進展為重型和危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質(zhì)激素。對于有進展為重型和危重型高危因素的患者，可在病情出現(xiàn)進展的初期提早應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素。用法為地塞米松(0.75mg/片)或者醋酸潑尼松(5mg/片)每日4-6片口服。若治療72小時后疾病仍然出現(xiàn)進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步治療。治療72小時后病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。

對于在基層醫(yī)院留院觀察到疾病進展較快的高?；颊?、需要氧療的普通型患者、或需無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應(yīng)立即使用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時，建議低至中等劑量(根據(jù)病情采用地塞米松5-10mg，或者甲潑尼龍20-60mg/d)短期應(yīng)用(5天左右)，病情嚴(yán)重或合并ARDS者，可適當(dāng)加大劑量與延長療程。

(四)氧療和呼吸支持

重視發(fā)生低氧原因的鑒別。積極采取支持氧療措施，實時評估氧療效果，以避免整個治療過程中，患者出現(xiàn)較長時間的低氧。需要將達到氧飽和度93%以上作為治療最低目標(biāo)，采取鼻導(dǎo)管、面罩或者高流量等無創(chuàng)呼吸機支持氧療。

五、其他能改善預(yù)后的治療方法

(一) 抗凝治療

原有接受抗凝且血D-二聚體正?；颊呖衫^續(xù)口服抗凝藥物治療。血D-二聚體升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出現(xiàn)D-二聚體升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，劑量為60~100U/kg/d，分1~2次/天使用。

(二) 俯臥位通氣治療

具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型患者、以及重型或危重型患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位通氣治療。各基層單位可以根據(jù)下發(fā)的俯臥位通氣流程和影像教學(xué)材料，在上級醫(yī)院的指導(dǎo)下普遍開展俯臥位通氣的使用。

(三)中西醫(yī)結(jié)合救治方案

中醫(yī)治療立足祛邪與扶正協(xié)調(diào)并進。普通發(fā)熱病例，宜疏風(fēng)清熱，解毒利咽為主。重癥病例，應(yīng)重視腸道管理，肺腸同治，如采用生大黃、宣白承氣湯、大承氣湯等進行口服、鼻飼或灌腸，保持大便通暢，日2~3行糊狀便。

（文章來源：國家傳染病醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟）

關(guān)鍵詞： 新型冠狀病毒