「熱射病死亡率最高可達(dá) 80% 」、「熱射病會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭」、「男子患熱射病多臟器受損像煮過(guò)一樣」……

【資料圖】

入夏，各地氣溫不斷創(chuàng)下新高，熱射病也不斷在熱搜上攀頂。緊接著，鋪天蓋地的科普隨之而來(lái)，告訴人們，熱射病是最嚴(yán)重的中暑。

同樣，在 9 版《內(nèi)科學(xué)》中，中暑被分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。三者可順序發(fā)展，也可交叉重疊。

可我們不免疑惑，誰(shuí)都見(jiàn)過(guò)中暑，卻很少有人見(jiàn)過(guò)真正的熱射病。那些癥狀較輕的中暑，為什么從教材中消失了？

五花八門(mén)的「中暑」分類

爭(zhēng)論的開(kāi)篇，始于課本的差異。

9 版《內(nèi)科學(xué)》中，中暑只被分為 3 類，并沒(méi)有在程度上的差異。而在 3 版《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》教材中，中暑則是先按照輕重程度分成先兆中暑、輕癥中暑和重度中暑。而熱痙攣、熱衰竭和熱射病則被歸為重度中暑。

上圖：《內(nèi)科學(xué)》第 9 版 下圖：《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》第 3 版

這種差異并不局限于國(guó)內(nèi)教材，也是國(guó)際的普遍情況，我們很難找到統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)《美國(guó)戶外醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南（ 2019 ）》，中暑（heat illness）就被分為 6 種類型，主要根據(jù)臨床癥狀及表現(xiàn)分為熱水腫、熱皮疹、熱痙攣、熱昏厥、熱衰竭和熱射病。

圖源：參考資料 1

而水腫、皮疹、痙攣、昏厥，這些更像是具體的臨床表現(xiàn)，拿來(lái)作為診斷分類似乎有些牽強(qiáng)。所以很多資料更傾向于強(qiáng)調(diào)熱衰竭與熱射病兩種類型。

圖源：SA Health

與西方國(guó)家截然不同的是，日本急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)公布的《中暑臨床實(shí)踐指南（ 2015 ）》中則將中暑（熱中癥）由輕至重劃分為 3 度。這樣分類是為了避免過(guò)分執(zhí)著于「意識(shí)障礙、體溫 40℃ 以上、停止出汗」而低估病情程度。同時(shí)，出于傳播考慮，對(duì)分類名稱也都進(jìn)行了簡(jiǎn)單化處理。

圖源：參考資料 2

看來(lái)如何給中暑分類，要不要按程度分類，是留存已久的難題。

臨床與課本的鴻溝

「其實(shí)關(guān)于中暑分類在課本之間的差異，還是學(xué)生告訴我的?！箯V州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科的胡峻巖副主任表示。

這種現(xiàn)象在教材中似乎十分常見(jiàn)。例如，教材中對(duì)于生命體征相關(guān)的數(shù)據(jù)總是無(wú)法統(tǒng)一。

圖源：參考資料 3

這樣的差異會(huì)給臨床接診帶來(lái)難題嗎？

「最近接觸的熱射病病人確實(shí)比以往要多。」胡峻巖透露道，「但要說(shuō)各種類型的區(qū)別，其實(shí)影響并不大。」

中暑在臨床的診斷依據(jù)有兩個(gè)很重要的信息：一是病史采集，二是臨床表現(xiàn)。

「通常我們看到的只是一個(gè)暈倒的病人，甚至身邊也沒(méi)有家屬，這個(gè)時(shí)候根本沒(méi)有辦法采集到病史信息。」曾在北京急救中心工作的張?jiān)赫f(shuō)道，「對(duì)于昏迷的患者，只能根據(jù)天氣情況和患者的體表溫度初步懷疑患者是中暑，但并不能除外腦血管病發(fā)作等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！?/p>

「如果沒(méi)有核心體溫的測(cè)量，二者很難做出鑒別。」張?jiān)貉a(bǔ)充道。

核心體溫升高，是中暑發(fā)展為熱射病最核心的臨床表現(xiàn)，也是最易直觀得到的測(cè)量數(shù)據(jù)。但目前測(cè)量核心溫度的最推薦的手段還是肛門(mén)測(cè)溫，盡管相較于其他測(cè)溫方式已經(jīng)有很大便捷度，但在臨床上還是難以實(shí)現(xiàn)。

圖源：熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

此外，雖然中暑會(huì)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)損傷和多器官衰竭，但顯然這些特征并不具備特異性。而「持續(xù)暴露于高溫環(huán)境或進(jìn)行過(guò)劇烈運(yùn)動(dòng)」的關(guān)鍵病史又詢問(wèn)不到。從 120 到搶救室的距離，連診斷都難以厘清，更別說(shuō)給疾病分級(jí)。

「對(duì)于臨床工作來(lái)說(shuō)，最主要的還是對(duì)病人的搶救。可能也會(huì)有熱痙攣的表現(xiàn)，但通常遇到重度的病人，都會(huì)傾向于診斷熱射病。畢竟主要的急救措施都是一樣的?！购r說(shuō)道。

從未停止的修改，從未停止的難題

從 1989 年到 2019 年，在《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》中，中暑的分類，就一直在變化著。早在 2002 年，中暑還被分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。但在最新的 2019 年《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》中，卻又取消了對(duì)于中暑診斷的輕重分級(jí)。

圖源：《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019）》

熱射病專家宋青教授表示，診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改實(shí)際是我們對(duì)熱射病認(rèn)識(shí)加深的體現(xiàn)。早期我們還不了解的時(shí)候，甚至沒(méi)有分類；后來(lái)看到臨床表現(xiàn)的不同，用癥狀來(lái)命名；再后來(lái)對(duì)發(fā)病機(jī)制有了更深入的研究，提出了核心溫度的改變和多器官衰竭對(duì)診斷的重要意義。

「『先兆中暑、輕度中暑、重度中暑』這樣的分類是希望大家意識(shí)到這是一個(gè)不斷進(jìn)展的過(guò)程，所以要在出現(xiàn)癥狀時(shí)就及時(shí)處理，阻止病情進(jìn)一步加重?！顾吻嘟淌谔嵝训馈?/p>

而在新版《熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)》中，將重度中暑與熱射病畫(huà)上等號(hào)，不再?gòu)?qiáng)調(diào)下屬的分類，是希望更多急救醫(yī)生關(guān)注到熱射病，重視熱射病。受累器官多、器官損傷重、病情惡化快、救治難度大、死亡率高——這是宋青教授對(duì)熱射病的描述。

「當(dāng)一個(gè)病人存在熱暴露史、并且出現(xiàn)意識(shí)改變時(shí)，我們要第一時(shí)間考慮到熱射病的可能。而不是等到化驗(yàn)結(jié)果提示多功能器官衰竭后才開(kāi)始處理?！顾吻嘟淌谘a(bǔ)充道。熱射病沒(méi)有特異性診斷方法，所以早期識(shí)別，及時(shí)救治成為了關(guān)鍵。

回到最初的問(wèn)題，一次次的修改是臨床深入的必然結(jié)果，而差異的由來(lái)則是基于學(xué)科背后不同的考量。

參考資料：

[1] Lipman GS, Gaudio FG, Eifling KP, Ellis MA, Otten EM, Grissom CK. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019 Dec;30(4S):S33-S46. doi: 10.1016/j.wem.2018.10.004. Epub 2019 Jun 17. PMID: 31221601.

[2] https://www.jaam.jp/info/2015/info-20150413.html

[3] 達(dá)爾迪麗,王麗娜,張繼秀,等. 醫(yī)學(xué)教材中人體生命體征及部分實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)界定存在的問(wèn)題分析[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30(14):132-134. DOI:10.3969/j.issn.1671-1246.2012.14.078.

[4] 宋青,毛漢丁,劉樹(shù)元等.中暑的定義與分級(jí)診斷[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2019,44(7):541-545.DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.2019.07.01.

[5] 職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn):GBZ 41-2002[S]. 2002.

[6] 職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn):GBZ 41-2019[S]. 2019.

關(guān)鍵詞： 參考資料 臨床表現(xiàn) 生命體征