隨著奧密克戎的快速傳播，感染者數(shù)量在激增。當前的疫情防控，已轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”目標上。在重癥高峰到來，提前進行削峰，有助于減少醫(yī)療資源擠兌壓力。

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在抗擊新冠重癥上，新冠小分子藥物的應(yīng)用是重要手段之一。目前，我國獲批的新冠小分子口服藥共有兩款，一款是國產(chǎn)藥物，即阿茲夫定片。近期以來，阿茲夫定片已在一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上開售。不過，到底哪些人群適合服用、如何服用，很多人存在盲區(qū)，而不合理的用藥，也可能產(chǎn)生一定的風險。

第一財經(jīng)記者采訪了華中科技大學附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科教授劉輝國、上海市肺科醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師胡洋，希望能從臨床用藥的視角給讀者提供一些用藥借鑒。

一、感染了新冠后，居家隔離期間，絕大多數(shù)成人是否適合服用阿茲夫定片？哪些才是適宜對象？具體有哪些衡量指標？

劉輝國：新冠總體上屬于一種自限性疾病，但由于奧密克戎病毒傳染性非常強，雖然絕大多數(shù)感染者表現(xiàn)為上呼吸道癥狀為主，但仍有部分人會發(fā)展成肺炎、重癥等，尤其在有基礎(chǔ)疾病老人群體中，這種情況更不能被低估。當下感染者基數(shù)非常大，從絕對數(shù)看，發(fā)展成肺炎的數(shù)量會非常多，進而發(fā)展成重癥、危重癥的數(shù)量也在增加。如何減少重癥發(fā)生？我個人認為，在疾病早期發(fā)展階段，進行干預(yù)是很有必要的，但存在的客觀事實是，不管是國內(nèi)，還是國外，很難說有真正的新冠特效藥，即對于治療新冠病毒療效特別好的藥物。目前國內(nèi)外有些證據(jù)證明某類藥物可能對抑制新冠病毒復(fù)制有一定的作用，這其中也包括了阿茲夫定。

作為處方藥，阿茲夫定使用過程中仍要考慮它的安全性、可及性以及前期研究證據(jù)，最好是經(jīng)過醫(yī)生診斷后再進行使用，同時避免該藥被濫用，最好還是在有發(fā)展成為重癥風險的群體上使用，比如有基礎(chǔ)疾病、高齡老人等。該藥也強調(diào)，越早使用，效果越好，因為早期病毒載量較低，抑制病毒復(fù)制效果會更加明顯。這段時期，臨床上診斷奧密克戎感染相對還是比較容易，如到發(fā)熱門診就診的病人，出現(xiàn)發(fā)熱、全身肌肉酸痛、頭痛、以及一些上呼吸道癥狀時，一般根據(jù)相關(guān)情況可以考慮是新冠感染，如果條件允許的話，可以再做一下抗原檢測，當然，抗原檢測，在發(fā)熱頭一兩天，陽性率并不是很高，在這種情況下，即使檢測是陰性的，結(jié)合臨床判定是新冠感染的話，仍可以盡早使用該藥進行治療。

胡洋：通常而言，年輕人感染了新冠后，病程并不會很久。對于那些癥狀并不嚴重的年輕群體，服不服用阿茲夫定，可能差別并不大，服用了也許病程會縮短一些，但考慮當下藥物有限情況下，更建議高危人群，比如高齡老人、基礎(chǔ)疾病的人群使用。從前期開展的臨床研究看，該藥物用于高危人群新冠治療上，降低重癥率效果還是比較明顯的。在藥物可及下，條件允許的話，高危人群可以提前備一點藥物。當然，目前比較矛盾的是，該藥屬于處方藥，在沒有確診的情況開不了處方、拿不到藥的，但等到真正感染了，以目前的物流速度，拿到藥后可能又錯過了最佳服用時間。

二、阿茲夫定片獲批新冠適應(yīng)證是用于治療普通型COVID-19成年患者。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》規(guī)定，普通型新冠，影像學可見肺炎表現(xiàn)。當下醫(yī)療資源緊張下，可能無法及時前往醫(yī)院進行胸部CT檢測。對于感染了新冠的老年人、有基礎(chǔ)疾病及免疫力低下的特殊群體(比如腫瘤患者，下同)，在無法判斷是否有肺炎表現(xiàn)下，能否立即服用阿茲夫定片？

劉輝國：當下感染者基數(shù)太大，要求每位病人在初次就診時就進行胸部CT檢查，這并不現(xiàn)實。多數(shù)病人肺部會出現(xiàn)影像學改變，往往是發(fā)生在感染五天之后，這個時候才會有明顯的病毒性肺炎表現(xiàn)，但這個時候再使用阿茲夫定治療的話，可能就達不到早期干預(yù)的效果。

個人建議，使用該藥時需要綜合這三方面因素而定，一是病人出現(xiàn)明顯的發(fā)熱癥狀、全身肌肉酸痛、咳嗽咳痰等上呼吸道癥狀以及病毒感染引起的相關(guān)炎癥反應(yīng)等；二是從臨床上看，可以判斷該病人屬于新冠感染；三是為了達到有效使用不是被濫用，盡量用在一些有危險因素的群體上，比如年齡比較大，有嚴重的高血壓、糖尿病、肥胖等基礎(chǔ)疾病群體上，可以在他們有癥狀時開始使用，而不一定要等到有影像學肺炎表現(xiàn)時才使用。但是，如果沒有出現(xiàn)癥狀的話，不建議提前使用。

胡洋：在當下感染人口基數(shù)大的背景下，要求所有人去醫(yī)院進行胸部CT檢測，并不現(xiàn)實。阿茲夫定作為抗病毒藥物，早期使用，越有效，中晚期服用效果可能并不明顯。從臨床獲益的角度看，更建議病人早點使用。因此，對于那些有重癥傾向的人群，感染新冠后，到非常嚴重關(guān)口時，如出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，建議還是早點服用該藥，但具體如何使用，也建議在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。

三、當老年人、有基礎(chǔ)性疾病及免疫力低下的特殊群體，一旦接觸陽性感染者后，在尚未確定是否被感染情況下能否第一時間服用阿茲夫定片進行預(yù)防？這主要是考慮到目前大多數(shù)人使用的是新冠抗原檢測，而抗原檢測有可能存在滯后反映感染情況。

劉輝國：即使是高危人群，雖有新冠接觸史，但還沒有出現(xiàn)一些相關(guān)的癥狀，比如發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、上呼吸道等癥狀時，不建議使用該藥進行預(yù)防，因為從國內(nèi)外一些現(xiàn)成的研究來看，還不能證明早期給藥就可以達到預(yù)防新冠病毒感染效果。還是回到前面談及的，有癥狀的話，包括出現(xiàn)發(fā)熱、全身肌肉酸痛等，可以盡早給藥；沒有癥狀的話，不建議使用該藥進行預(yù)防。

胡洋：用作預(yù)防的話，屬于超適應(yīng)證使用。目前該藥尚未體現(xiàn)出有預(yù)防效果潛力，因此，還是建議病人在出現(xiàn)癥狀后再考慮使用。

四、按照說明書，在治療成人普通型新冠患者上，阿茲夫定片每次用藥5mg，每日1次，同時應(yīng)空腹服用。在服用該藥的過程中，一些老年人、有基礎(chǔ)性疾病及免疫力低下的特殊群體能否進行減量服用？

劉輝國：目前規(guī)定的阿茲夫定每次用藥5mg，是相對安全的劑量，適合絕大多數(shù)人，同時也是可以達到效果較好的劑量。如果說，服用的人群不屬于特別肥胖，或者不是特別消瘦，且肝腎代謝功能正常的，建議還是繼續(xù)按照5mg的劑量來服用，不過，畢竟有一些特殊的案例，如極度消瘦，或者年齡特別大，或者肝腎功能很差，個人認為可以稍微減少一些劑量，比如減少到3mg到4mg.一些極度肥胖的人群，比如體重達到八九十公斤、一百公斤的，而5mg的劑量或不一定很夠，但應(yīng)該增加多少，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下再進行用藥。

胡洋：通常而言，藥物說明書推薦的劑量，是經(jīng)過了嚴謹?shù)呐R床驗證，在平衡了不良反應(yīng)以及療效后而確定的安全劑量。如果沒有充分理由，隨意改變劑量，是不符合醫(yī)生用藥規(guī)范的，也會產(chǎn)生一定的安全風險。

五、在服用阿茲夫定后，感染者出現(xiàn)發(fā)燒、咽痛、咳嗽等癥狀時，能否服用相關(guān)對癥治療藥物？如果可以的話，有哪些事項需要注意的？

劉輝國：服用了阿茲夫定后，并不意味該感染者就不會再出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、喉痛等癥狀了，抱有這種想法也是不現(xiàn)實的。在治療新冠過程中，阿茲夫定只是作為輔助作用，抑制病毒RNA復(fù)制。從臨床上講，該藥可以縮短病人帶毒時間、降低病毒載量，或者縮短癥狀表現(xiàn)一到兩天時間等。一些人在服用該藥后，病程還在進展中，依舊會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛以及一些上呼吸道癥狀，甚至有些人還會發(fā)展成為肺炎，缺氧、呼吸衰竭等情況。個人建議還是按照相關(guān)治療原則進行治療，如根據(jù)患者體溫情況使用解熱鎮(zhèn)痛藥、可以配合一些中成藥使用等；有咳嗽咳痰的話，需要對癥止咳化痰。再比如說，如出現(xiàn)胸悶缺氧表現(xiàn)的話，需要前往醫(yī)院再進行觀察，這些并不矛盾。

胡洋：阿茲夫定與其他藥物之間是否存在作用，相關(guān)的研究還不足，因此，建議還是在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥。

六、老年人、有基礎(chǔ)疾病及免疫力低下的特殊群體，在服用阿茲夫定片后，其日常服用的相關(guān)慢病藥物能否繼續(xù)服用，是否需要調(diào)整劑量？

劉輝國：我們在臨床中發(fā)現(xiàn)了很多有基礎(chǔ)疾病的病人，在感染了奧密克戎后，其基礎(chǔ)疾病可能會加重甚至還有惡化的，比如說糖尿病人，感冒發(fā)燒后，血糖會升得更高；再比如說，高血壓的病人在發(fā)燒后，血壓也會升高。此外，心功能不全的病人，出現(xiàn)發(fā)熱時，心臟負擔會加重，進而心衰表現(xiàn)也會加重。因此，有嚴重基礎(chǔ)疾病的病人，在服用阿茲夫定時，不建議突然停掉本身的基礎(chǔ)疾病藥物，而是要繼續(xù)維持原來基礎(chǔ)疾病治療方案。另外，阿茲夫定與普通的慢性病藥物之間的互相干擾程度可能并不大，除非肝功能、腎功能有明顯受損的病人，這個時候需要考慮代謝影響，注意藥物之間的作用。

胡洋：正如前述所言，阿茲夫定與其他藥物之間是否存在作用，目前還不清晰，因此還是建議在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥。

七、阿茲夫定片目前的安全性如何？服用該藥，是否存在潛在的安全隱患？

劉輝國：阿茲夫定不算是一種全新的藥物。用于新冠治療上，屬于老藥新用。從它前期在中國、巴西、俄羅斯等國家開展過的臨床觀察研究來看，用常規(guī)劑量的藥物來治療新冠的話，總體上還是比較安全的，并沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)事件。當然，有少數(shù)病人會出現(xiàn)一些消化道癥狀，如腹瀉，絕大部分人通過對癥處理就可以了。不過，當一個藥物使用比較廣泛時，臨床上的監(jiān)測還是需要繼續(xù)進行的。

胡洋：阿茲夫定原本是一個治療艾滋病的藥物，用于臨床治療已有一定的時間，相對還是安全可控的。用于新冠上，屬于老藥新用。對于那些有高危傾向的人群而言，感染了新冠后，如果不用的話，可能重癥發(fā)生率會更高。因此，從風險與獲益選擇看，獲益程度可能會更高。

八、廣東省藥學會2022年12月7日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎抗病毒治療臨床藥學指引(更新版)》顯示，阿茲夫定片用于COVID-19的常見不良反應(yīng)之一是腹瀉等。對于居家隔離期間服用該藥的感染者，出現(xiàn)腹瀉等消化道反應(yīng)癥狀時，應(yīng)該如何處理？能否使用一些對癥治療的藥物進行干預(yù)？其他同類核苷類似物曾有胰腺炎的報道，曾有胰腺炎的患者是否一定不能服用阿茲夫定？

劉輝國：前面我們已經(jīng)談及，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，符合診斷標準且?guī)в幸欢ǜ呶Ｒ蛩氐娜巳?，按?guī)定劑量服用阿茲夫定，總體上還是比較安全的。在服用該藥過程中，面對可能出現(xiàn)的一些癥狀，比如消化道癥狀、肌肉酸痛等，有可能是病毒感染所致，并不一定是藥物副作用所致，大部分情況下，還是可以繼續(xù)使用該藥進行治療的。如果腹瀉的程度比較嚴重時，可以用一點對癥止瀉的藥物來進行對癥處理。如果用藥后，副作用還是無法緩解的話，就只能選擇停藥了。

胡洋：理論上講，藥物的不良反應(yīng)，是分級分度的，如果是輕度不良反應(yīng)的話，對癥使用一些藥物后可以緩解的話，就繼續(xù)使用。相反，如果特別嚴重的話，需要考慮停藥。新冠病毒本身也會帶來腹瀉問題，如果排除了新冠關(guān)系外，跟阿茲夫定相關(guān)性很高的話，需要考慮停藥，并同時考慮服用一些止瀉的藥物。如果有胰腺炎的患者，建議慎重使用該藥，除非是感染了新冠后有明顯重癥傾向的，兩害相權(quán)取其輕，才考慮使用阿茲夫定。

九、居家隔離期間，服用阿茲夫定片后，哪些癥狀無法改善時，需要及時就醫(yī)？

劉輝國：正如前面所言，新冠對于絕大多數(shù)人而言，屬于自限性疾病。阿茲夫定只是一種抑制病毒復(fù)制的藥物。作為抗病毒藥物，它不可能完全抑制病毒復(fù)制，只是降低病毒復(fù)制的速度，再借助機體正常的免疫機制，最后達到將病毒清除干凈目的，但這個過程中，病程可能還在進展中，有些人可能還會加重。因此，不管有沒有服用阿茲夫定，需要嚴密觀察病情進展，重點觀察的指標有，一是發(fā)熱情況，一般而言，感染新冠病毒后，發(fā)熱時間控制在3到5天內(nèi)，屬于比較正?，F(xiàn)象，但發(fā)燒超過5天，甚至一個星期以上，呈現(xiàn)高燒不退，這表明炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，病毒復(fù)制也可能持續(xù)存在，這個時候就需要前往醫(yī)院就醫(yī)；二是病人出現(xiàn)胸悶、喘氣，尤其是稍微活動后就出現(xiàn)心慌、胸悶，喘氣比較厲害，甚至包括心跳加快、呼吸急促等，有條件的話可以再測一下手指的血氧飽和度，如果低于90%，這些都是危險征兆，需要及時前往醫(yī)院就醫(yī)；三是咳嗽、咳痰、喘息的情況在增加，甚至包括出現(xiàn)胸悶等，這也代表病情還在進展中，需要到醫(yī)院就醫(yī)；第四是基礎(chǔ)疾病加重時，也建議及時就診，必要時進行住院治療。

胡洋：首先看發(fā)熱，如果在服用阿茲夫定以及退燒藥基礎(chǔ)上，持續(xù)高燒，超過38.5度，持續(xù)五天以上，需要及時就醫(yī)；二是如果出現(xiàn)呼吸困難、氧飽和度直線下降，下降至90%，需要及時送往醫(yī)院；三是監(jiān)測心跳，預(yù)防病毒性心肌炎情況出現(xiàn)。發(fā)燒和缺氧會加速心跳，但在不發(fā)燒的情況下，心律持續(xù)超過一百次等時，最好還是到醫(yī)院檢查心肌酶譜情況，確定是否有心肌炎可能性；四是出現(xiàn)神志不清楚，意識錯亂等，也需要及時就醫(yī)。

十、新冠二次感染后，能否再次服用阿茲夫定片進行抗病毒治療？

劉輝國：目前來講，我國正處于一個大范圍感染狀態(tài)中，一般而言，感染了某一株病毒后，在一定的時間內(nèi)，人體對這個病毒是有免疫力的，二次感染的可能性很小。但也考慮到新冠病毒變異株比較多，病毒變異比較快，在同一社區(qū)，雖然感染的人群絕大部分是同一種變異株所致，但也不排除仍有混合了其他變異株的，因此有可能會發(fā)生二次感染。因此，提倡那些已感染過的人群，還是盡量采取一些防護措施。如果真的出現(xiàn)二次感染的話，個人認為還是可以繼續(xù)使用阿茲夫定進行治療。

胡洋：參考第一次服藥經(jīng)驗，如果第一次服用效果明顯的話，第二次感染后可以再考慮使用。

（文章來源：第一財經(jīng)）

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