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廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)政策全文(最新) 2022-12-02 06:01:32  來源:全關(guān)注

哈嘍小伙伴們 ,今天給大家科普一個(gè)小知識(shí)。在日常生活中我們或多或少的都會(huì)接觸到廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)政策全文(最新)方面的一些說法,有的小伙伴還不是很了解,今天就給大家詳細(xì)的介紹一下關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)政策全文(最新)的相關(guān)內(nèi)容。

實(shí)施日期:2022年12月01日

失效日期:2026年12月31日


【資料圖】

圖源:廣州市人民政府

廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

各有關(guān)單位、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度,維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益,依據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》、《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號(hào))、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào))有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)就我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)通知如下:

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)先自付比例

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材,個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行:

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金)支付的住院、普通門診(含急診,下同)以及惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學(xué)治療(含生物靶向藥物治療)、惡性腫瘤輔助治療(放射治療、化學(xué)治療、生物靶向藥物治療期間)、惡性腫瘤(非放化療)、急診留院觀察、家庭病床等門診特定病種中的乙類藥品,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為5%,若屬于國(guó)家基本藥物,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為零。

統(tǒng)籌基金非全額支付的住院、普通門診以及前款所述門診特定病種中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材,個(gè)人先自付費(fèi)用比例分別為治療項(xiàng)目10%、檢查項(xiàng)目15%、可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10%、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。

2.統(tǒng)籌基金支付的除本條第1點(diǎn)所述門診特定病種外的其他門診特定病種費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)符合本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材范圍,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為零;但不屬于國(guó)家基本藥物的國(guó)家談判藥品,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為5%。

(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)參保人員每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分統(tǒng)籌基金不予支付,由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。在職職工和退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)相同。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

因精神病在本市精神病??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)為0元。

其他在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為250元、500元、1,000元;但若是在??漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的,每超過180天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),其他連續(xù)住院情形治療時(shí)間每超過90天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.支付比例

參保人員住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同分擔(dān):

在職職工在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、80%;

退休人員在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,統(tǒng)籌基金支付比例分別為93%、89.5%、86%。

(三)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇

1.對(duì)參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用,設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定,每一醫(yī)保年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的,其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中,統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

(2)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定,每90天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

(3)其他門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.參保人員的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

(1)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用,按參保人員相應(yīng)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

(2)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用,按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

(3)其它門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付:

一類門診特定病種:按指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的支付比例支付。

二類門診特定病種:按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例支付。

3.統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

(四)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇

1.參保人員按規(guī)定進(jìn)行普通門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),在職職工支付比例為80%,退休人員支付比例為85%;在??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的非基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),在職職工支付比例為65%,退休人員支付比例為70%。

指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的普通門診外配處方,經(jīng)廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心流轉(zhuǎn)至本市指定定點(diǎn)零售藥店,符合規(guī)定的藥品費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍,統(tǒng)籌基金支付比例與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

2.已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員,可辦理異地普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù),統(tǒng)籌基金按照異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付;上述人員也可選擇由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診待遇,在職職工以本人職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù),退休人員以本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù),按每人每月2%的比例包干支付,每月最高包干支付限額為300元。統(tǒng)籌基金包干支付金額納入普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額計(jì)算范圍。

3.參保人員發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按本市有關(guān)規(guī)定予以支付。

(五)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥物待遇

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度并實(shí)行基本藥物零差率銷售的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用,統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%,增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95%。

(六)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額

在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍;對(duì)在職職工、退休人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額,分別為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5%、7%。計(jì)算相應(yīng)最高支付限額時(shí),結(jié)果四舍五入精確到元。

(七)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇

參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn),按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號(hào))執(zhí)行。

二、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

(一)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參保人員住院或者二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下的個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)超過2,000元的部分由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金(以下簡(jiǎn)稱補(bǔ)助金)按70%的比例支付。

(二)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參保人員住院或者進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額后由補(bǔ)助金支付,最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的3倍,具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

1.住院、二類門診特定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用,由補(bǔ)助金按95%的比例支付;

2.一類門診特定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用,由補(bǔ)助金按照指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付;

3.其他符合國(guó)家、省、市規(guī)定的費(fèi)用,由補(bǔ)助金按照相關(guān)規(guī)定支付。

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助異地就醫(yī)待遇

參保人員按規(guī)定在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金和補(bǔ)助金按照本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。其中,在異地一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),一類門診特定病種和普通門診按本市指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行;在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),一類門診特定病種和普通門診按本市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。

除急救和搶救需要外,未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)進(jìn)行住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金和補(bǔ)助金的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受時(shí)間起點(diǎn)

按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工和靈活就業(yè)人員,從繳費(fèi)次月起享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,按規(guī)定享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

退休延繳人員從繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的次月起享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。退休延繳人員在按月延繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間,享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

參保人員到達(dá)法定退休年齡時(shí),其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限同時(shí)符合規(guī)定條件的,經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,從達(dá)到法定退休年齡次月起可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

五、職工生育保險(xiǎn)待遇

(一)職工生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼待遇。符合國(guó)家、省生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼,由統(tǒng)籌基金支付,相應(yīng)待遇享受起止時(shí)間與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

(二)符合享受生育保險(xiǎn)待遇的人員(以下簡(jiǎn)稱生育保險(xiǎn)待遇享受人員)按本市就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人支付,并在分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi),向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷,統(tǒng)籌基金按照國(guó)家、省生育保險(xiǎn)規(guī)定予以支付。

生育保險(xiǎn)待遇享受人員未按本市就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用,向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí),支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

六、實(shí)施時(shí)間

本通知自2022年12月1日起施行,有效期至2026年12月31日。其中有關(guān)生育保險(xiǎn)政策于《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(穗府辦規(guī)〔2019〕12號(hào))停止執(zhí)行之日起實(shí)施?!蛾P(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》(穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號(hào))同時(shí)廢止。國(guó)家、省對(duì)本通知相關(guān)事項(xiàng)有新規(guī)定的,從其規(guī)定。

廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2022年11月30日

關(guān)鍵詞: 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn) 職工基本

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