“能買到默沙東的嗎?或者阿茲夫定也行?!?0多歲的李明(化名)在被醫(yī)院告知年近九旬的老父親核酸呈陽(yáng)性以后,急切地找在湖南某醫(yī)院工作的老同學(xué)幫忙。對(duì)方很快回復(fù),已經(jīng)買不到輝瑞新冠藥Paxlovid了,李明顧不上寒暄,直接找老同學(xué)追問。
李明沒有學(xué)過醫(yī),也沒有研究過Paxlovid、莫諾拉韋膠囊和阿茲夫定三種藥有什么區(qū)別,他只是刷視頻的時(shí)候看到這幾個(gè)詞,知道它們是治療新冠用的。李明的想法很簡(jiǎn)單,哪怕去找黃牛花高價(jià)錢,只要能買到藥給老爺子用就行。如果條件允許,他打算再買點(diǎn)留著備用。
(資料圖)
隨著不同城市進(jìn)入感染高峰,新冠治療藥物在院外市場(chǎng)早已“一藥難求”,幾乎只要是家里有老人家或基礎(chǔ)疾病的人,都在打聽買藥渠道?!睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者了解到,目前美國(guó)輝瑞公司的新冠藥Paxlovid在院外報(bào)價(jià)最高,但也最難買到;真實(shí)生物的阿茲夫定在部分渠道有貨,但供應(yīng)也很緊張;默沙東的莫諾拉韋膠囊還沒有在市面上流通。
對(duì)于3款在效果、安全性和可及性方面有較大區(qū)別的藥物,普通人能直接買來(lái)使用嗎?答案是否定的,這3種藥都屬于處方藥,一定按醫(yī)囑用藥。
新冠治療藥不是“神藥”
李明的父親感染新冠后,沒有發(fā)熱,只表現(xiàn)出食欲不振。但李明還是很著急,希望趕緊用藥把父親體內(nèi)的病毒壓下去。實(shí)際上,很多到處找藥的人跟他一樣,可能連藥物的名字、機(jī)理都沒有研究過,就把所有希望都寄托到“神藥”上。
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到,國(guó)內(nèi)獲批的三款藥物,在藥物機(jī)理上有很大區(qū)別。
Paxlovid是市面上最難搶的一種,黃牛報(bào)價(jià)一盒幾萬(wàn)元。它由奈瑪特韋片和利托那韋片組合包裝,其中有效抗病毒藥物是奈瑪特韋,屬于3CL蛋白酶抑制劑。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師、博士袁偉鋒對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者解釋,只有病毒才有3CL蛋白酶,抑制劑的作用就是停止病毒復(fù)制。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,新冠起病前5天是病毒復(fù)制的高峰期,在這期間服用Paxlovid可以停止病毒復(fù)制,人體免疫系統(tǒng)內(nèi)的T細(xì)胞會(huì)在這期間發(fā)揮作用來(lái)不斷消滅病毒,部分病毒也因停止復(fù)制而自動(dòng)分解,最終達(dá)到病毒載量下降的結(jié)果。
莫諾拉韋和阿茲夫定的藥物機(jī)理相似,都屬于口服聚合酶(RdRp)抑制劑,化學(xué)結(jié)構(gòu)上是核苷類似物。這兩款藥物進(jìn)入人體后會(huì)參與病毒復(fù)制,但新冠病毒的RNA聚合酶不能在此類核苷類似物的基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行核酸的復(fù)制,導(dǎo)致新冠病毒復(fù)制中止,人體免疫系統(tǒng)也能不斷消滅病毒,部分病毒也因停止復(fù)制而自動(dòng)分解。
既然三種藥物都能阻斷病毒復(fù)制,在作用原理上又有什么區(qū)別?袁偉鋒說,Paxlovid是專門針對(duì)新冠病毒的3CL蛋白開發(fā)的,可以把Paxlovid比作子彈,對(duì)新冠病毒“一打一個(gè)準(zhǔn)”,對(duì)人體其他細(xì)胞影響小,增加劑量就可以消滅很多病毒。而莫諾拉韋和阿茲夫定是廣譜抗病毒藥物(記者注:莫諾拉韋對(duì)冠狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、寨卡病毒及埃博拉病毒等多種病毒都有效,阿茲夫定可用于艾滋病治療,均屬?gòu)V譜抗病毒藥物),就像是大炮,雖然對(duì)病毒殺傷力大,雖然能殺滅新冠病毒,如果為了殺死更多新冠病毒而提高用量,對(duì)人體健康會(huì)造成傷害。
中國(guó)有句古話:“是藥三分毒。”臨床醫(yī)生也再三強(qiáng)調(diào)不要把新冠藥“神化”,要警惕藥物的副作用。
因?yàn)?CL蛋白酶僅存在于病毒上,Paxlovid對(duì)人體的副作用最小。阿茲夫定和莫諾拉韋對(duì)肝功能有影響,另外這兩種藥是核苷類似物,可能會(huì)有生殖毒性,會(huì)對(duì)胚胎發(fā)育有影響。因?yàn)椴缓蟼惱?,目前這個(gè)研究還沒有在人體開展,但已經(jīng)在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了這種風(fēng)險(xiǎn)。
上述藥物的說明書提示,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出了生殖毒性,可能會(huì)對(duì)胚胎生長(zhǎng)及生育產(chǎn)生影響,不可以在備孕期、孕婦或者兒童群體使用。
“為什么大家都知道輝瑞的藥,因?yàn)樗菍iT針對(duì)新冠病毒研發(fā)的藥,其他兩種都是廣譜抗病毒藥物?!痹瑐ヤh表示,Paxlovid的臨床研究數(shù)據(jù)比較充分,顯示出在減少重癥率、治病率上有明顯優(yōu)勢(shì)。阿茲夫定和莫諾拉韋目前還未與Paxlovid做專門的頭對(duì)頭研究,并且兩款藥物的藥物有效性不如Paxlovid,而這也是全球新冠口服藥治療普遍以Paxlovid為主,莫諾拉韋為輔的主要原因。
數(shù)據(jù)顯示,在出現(xiàn)癥狀后3天或5天內(nèi)服用Paxlovid可降低新冠相關(guān)住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)89%和88%,莫諾拉韋可降低30%~50%的住院/死亡風(fēng)險(xiǎn),可降低89%~100%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。1月3日,默沙東方面人士對(duì)記者表示,在沒有頭對(duì)頭對(duì)照試驗(yàn)的情況下,推測(cè)莫諾拉韋相較其他療法的有效性并不合適,但國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)這兩款藥的效果已經(jīng)形成認(rèn)知。
不過,就算是能夠減少90%患者變?yōu)橹匕Y的Paxlovid,也不能被冠以“神藥”,它最大的問題、也是最受關(guān)注的就在于與其它藥物的相互作用。根據(jù)全球最大中立藥物信息網(wǎng)站Drugs.com的統(tǒng)計(jì),目前至少有634種藥物已知與Paxlovid存在不同程度的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn),其中有236種屬于高風(fēng)險(xiǎn),聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)高于獲益;359種中風(fēng)險(xiǎn),僅在特殊情況下聯(lián)用。
默沙東方面對(duì)記者表示,患者應(yīng)該向其醫(yī)生咨詢,哪種療法或藥物更適合他們。在采訪中,袁偉鋒也再三提到,這三款是處方藥,用藥均需要接受醫(yī)生嚴(yán)格的專業(yè)指導(dǎo)。
資料來(lái)源:《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者根據(jù)三種藥物說明書制表
有發(fā)展為重癥傾向的才吃藥
臨床醫(yī)生對(duì)Paxvoid如此謹(jǐn)慎,與院外“一藥難求”的情況形成天壤之別。李明找老同學(xué)買藥時(shí),有個(gè)細(xì)節(jié)讓他印象很深,同學(xué)再三詢問他父親出現(xiàn)癥狀的時(shí)間,并告知他,通常情況下,如果感染超過5天,輝瑞的藥效果不明顯。
實(shí)際上,并不是所有人都需要在感染新冠后使用口服藥。
“這幾種藥都是以出現(xiàn)癥狀為界,有發(fā)展為重癥傾向的才吃,只有核酸、抗原呈陽(yáng)性、沒有癥狀的,不需要服用?!痹瑐ヤh說,很多人先有發(fā)燒、咳嗽癥狀,這時(shí)就建議去做當(dāng)前流行疾病的核酸、抗原檢測(cè),核酸為主、抗原為輔,在大流行期間可以做抗原。符合條件的應(yīng)遵醫(yī)囑盡快服用Paxlovid或莫諾拉韋。
確定了適合服藥的人群,什么時(shí)候吃藥效果最好?《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從3款藥物說明書中看到,Paxlovid和莫諾拉韋的用法、用量相似,其在國(guó)內(nèi)獲批適應(yīng)癥均面向“成人伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕至中度新冠患者”,而且都應(yīng)該在新冠確診以及出現(xiàn)癥狀后5天內(nèi)盡快服用,每12小時(shí)口服一次,連續(xù)服用5天。
為什么臨床專家都建議要在5天內(nèi)服用Paxlovid?羅格斯大學(xué)Ernest Mario藥學(xué)院藥物化學(xué)系的王俊博士曾表示,Paxlovid必須在出現(xiàn)癥狀5天內(nèi)服用,否則療效會(huì)大打折扣。原因是病毒體內(nèi)載量在感染前期達(dá)到最高值,等到出現(xiàn)癥狀一周左右的時(shí)候開始下降。這個(gè)時(shí)候病毒對(duì)人體造成的損傷是無(wú)法依靠抗病毒藥物來(lái)修復(fù)的。
但阿茲夫定在服藥時(shí)間上沒有明確要求。袁偉鋒提到,目前阿茲夫定沒有在癥狀出現(xiàn)5天內(nèi)服用的時(shí)間限制,但3款藥物的吃藥時(shí)機(jī)都要以新冠確診及癥狀出現(xiàn)為界限,且患者應(yīng)該是伴有發(fā)展為重癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素,如果患者的新冠病毒抗原或者核酸檢測(cè)為陽(yáng)性卻沒有出現(xiàn)癥狀,或者不具有發(fā)展為重癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素,就無(wú)需用抗病毒藥物治療。
他還指出,對(duì)于新冠檢測(cè)陽(yáng)性已滿(超)5天的新冠患者,其體內(nèi)的新冠病毒復(fù)制已經(jīng)過了高峰期,服藥的效果已經(jīng)不再明顯,獲益不再大于風(fēng)險(xiǎn),理論上無(wú)需繼續(xù)服藥,尤其是聯(lián)合用藥有諸多限制的Paxlovid;如果患者仍有明顯癥狀,也可以選擇阿茲夫定。
值得一提的是,目前業(yè)內(nèi)并沒有發(fā)現(xiàn)這3種新冠口服藥具有耐藥性。換言之,如果此前感染過新冠病毒且服用3種新冠口服藥轉(zhuǎn)陰的患者,在感染新毒株后新冠檢測(cè)再次為陽(yáng)性,仍可繼續(xù)服用之前選擇過的新冠口服藥而無(wú)需擔(dān)心藥物失效。
3款新冠口服藥各有軟肋
雖然Paxlovid的療效最好,但它不是一款完美的新冠藥。袁偉鋒告訴記者,聯(lián)合用藥時(shí)的藥物相互作用是Paxlovid的軟肋,而阿茲夫定和莫諾拉韋在該方面并不明顯。
“這個(gè)藥(Paxlovid)是通過CYP-3A4這種酶去代謝的,有很多藥會(huì)影響到CYP-3A4的代謝,有些會(huì)增加CYP-3A4代謝能力,有些是抑制CYP-3A4代謝能力,這都會(huì)影響到Paxlovid有效成分奈瑪特韋的血藥濃度,增加代謝能力的會(huì)讓奈瑪特韋濃度下降,治療新冠的療效就會(huì)下降;降低代謝的會(huì)導(dǎo)致奈瑪特韋的血藥濃度更高,容易導(dǎo)致藥物中毒?!?/p>
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任、主任醫(yī)師葉楓在1月4日向包括《每日經(jīng)濟(jì)新聞》在內(nèi)的媒體表示,Paxlovid的合并用藥有比較多的注意事項(xiàng)。它是一個(gè)處方藥,尤其是跟一些心血管藥物聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)候要慎重,比如說他汀類的藥物,辛伐他汀是禁用的;如果是降脂藥,在服藥5天之內(nèi)停用也是沒有問題的;還有一些抗凝、抗血小板的藥物,像阿司匹林不受影響,而氯吡格雷、利伐沙班,禁止合用,這個(gè)時(shí)候就要去換藥,進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整;還有,有些降壓藥(如氨氯地平、硝苯地平)劑量是要減半,或者是換用其他類型的降壓藥;除此之外可能還有一些鎮(zhèn)靜藥、支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅、抗結(jié)核的利福平也都是禁止合用的。
同時(shí),還要知道Paxlovid的禁忌癥,患者如果是腎功能不全,輕到中度的要減量,重度腎功能不全則不建議用。此外,有嚴(yán)重的肝功能不全及對(duì)該藥中的活性成分或任何輔料過敏的患者均不建議使用的。這里面有很多細(xì)節(jié)問題,建議咨詢醫(yī)生以指導(dǎo)合理用藥。
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者也注意到,Paxlovid的說明書中有詳細(xì)的藥物相互作用表格,其中有些藥可以用,有些藥需謹(jǐn)慎用,還有些藥禁止聯(lián)用。其中“禁止與本品聯(lián)用的藥品”多達(dá)19類,包括鎮(zhèn)痛劑、抗心絞痛藥、抗癌藥等。
資料來(lái)源:《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者根據(jù)藥物說明書制表
袁偉鋒告訴記者,高血脂、高血壓、帕金森、糖尿病等是在老年人群高發(fā)的基礎(chǔ)病,一般來(lái)說有多種可供選擇的治療藥物,如果醫(yī)生判斷新冠患者病情需要使用Paxlovid,一般需要調(diào)整患者服用Paxlovid期間的基礎(chǔ)病治療藥物以避免藥物相互作用的影響。
莫諾拉韋和阿茲夫定屬于核苷酸類似物,和其他藥物的相互作用不多。
1月2日,默沙東方面對(duì)記者表示,在莫諾拉韋Ⅲ期試驗(yàn)設(shè)計(jì)中,試驗(yàn)并未排除正在使用常見藥物(包括高度依賴CYP3A4清除的藥物或者CYP3A4的強(qiáng)誘導(dǎo)劑)的患者。唯一被禁用至第29天的藥物是新冠治療藥物(包括所有單克隆抗體和瑞德西韋)。莫諾拉韋作為單一療法進(jìn)行研究(設(shè)計(jì)為單藥即可起效的藥物,無(wú)需與其他藥物聯(lián)用),沒有食物攝入限制,也無(wú)需因腎或肝功能受損調(diào)整劑量。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù),也沒有發(fā)現(xiàn)已知的莫諾拉韋藥物相互作用。
但是,這3種新冠口服藥都可以與布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚這兩款退燒藥同時(shí)使用。1月2日,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科及肝病中心副主任、疑難感染病中心主任彭劼對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者解釋稱,這兩款退燒藥是對(duì)癥下藥,緩解的是新冠癥狀;抗病毒藥物是從根本上打擊新冠病毒。
葉楓也提及,針對(duì)病毒性肺炎需要抗病毒治療,無(wú)論是Paxlovid還是阿茲夫定,還是單克隆中合抗體,在國(guó)內(nèi)外都是處方藥。因此,居家可以備用的就是對(duì)癥支持的藥物。首先就是退熱藥,因?yàn)槟壳白畛R姷陌Y狀就是發(fā)熱,像布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚。除此之外,常見的癥狀包括咳嗽,如果患者干咳伴流清涕,可復(fù)用美敏偽麻黃堿口服液(惠菲寧);但如果咳嗽氣道有分泌物,可能給阿斯美加上一些化痰藥,氨溴索。咽痛明顯的,則可以給予一些清咽滴丸、六神丸,這些都是對(duì)癥治療為主的備用藥物。
除了目前已經(jīng)獲批的3款藥物,我國(guó)還有多款新冠治療藥物的臨床試驗(yàn)在推進(jìn)中。我們相信,隨著科學(xué)家對(duì)病毒的認(rèn)知加深,我們將在新冠病毒的防治上找到更多方法。
(文章來(lái)源:每日經(jīng)濟(jì)新聞)
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