川航“5·14”事件調(diào)查報(bào)告公布

英雄機(jī)長(zhǎng)高空缺氧駕機(jī)近20分鐘

川航“5·14”事件調(diào)查報(bào)告公布。這份長(zhǎng)達(dá)131頁(yè)的調(diào)查報(bào)告不僅披露了事件原因，還首次披露了事件全過(guò)程及“英雄機(jī)長(zhǎng)”劉傳健應(yīng)對(duì)事件的更多細(xì)節(jié)。

報(bào)告顯示，川航“5·14”事件原因是當(dāng)事飛機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損，不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。機(jī)長(zhǎng)劉傳健在事件發(fā)生后，在高空缺氧環(huán)境中還飛行了19分54秒。

首次披露事件全程：頭等艙靠枕在雅安找到

調(diào)查報(bào)告首次披露了“5·14”事件完整事發(fā)經(jīng)過(guò)。中國(guó)民航局認(rèn)為，川航“5·14”事件構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重征候。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/ B-6419 號(hào)機(jī)執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班，機(jī)上旅客119人，機(jī)組9人。飛機(jī)在航路飛行中，駕駛艙右風(fēng)擋爆裂脫落，飛機(jī)失壓，旅客氧氣面罩脫落，機(jī)組宣布最高等級(jí)緊急狀態(tài)(Mayday)，飛機(jī)備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機(jī)駕駛艙、發(fā)動(dòng)機(jī)、外部蒙皮不同程度損傷。

2018年5月14日當(dāng)天6點(diǎn)27分，飛機(jī)從重慶江北機(jī)場(chǎng)起飛，機(jī)長(zhǎng)劉傳健擔(dān)任責(zé)任機(jī)長(zhǎng)，右座副駕駛為徐瑞辰。

7點(diǎn)7分5秒，飛機(jī)座艙高度6272英尺時(shí)，飛機(jī)艙音記錄器中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機(jī)組發(fā)現(xiàn)右風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機(jī)組事后描述為“非常碎非?；?，全都裂了”。

7點(diǎn)7分10秒，艙音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲，機(jī)長(zhǎng)劉傳健隨即表示“我操作”。

7點(diǎn)7分45秒，飛機(jī)風(fēng)擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現(xiàn)連續(xù)噪音，飛機(jī)自動(dòng)駕駛斷開。機(jī)長(zhǎng)人工操縱飛機(jī)，開始下降高度。飛機(jī)下降過(guò)程中，多次出現(xiàn)報(bào)警信息，機(jī)組同地面的聯(lián)系也中斷，飛行區(qū)域管制通過(guò)多種手段持續(xù)呼叫機(jī)組，但均未收到回應(yīng)。

7點(diǎn)19分，3U8633機(jī)組兩次在頻率中宣布遇險(xiǎn)信號(hào)MAYDAY，區(qū)管均予以回應(yīng)，飛機(jī)地面恢復(fù)聯(lián)系，飛機(jī)繼續(xù)向成都機(jī)場(chǎng)飛行，準(zhǔn)備備降。

7點(diǎn)41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機(jī)場(chǎng)02R跑道落地，飛機(jī)部分輪胎爆胎。

……

5月14日事件發(fā)生后，中國(guó)民航局隨即介入調(diào)查。調(diào)查組對(duì)B-6419號(hào)機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙右風(fēng)擋缺失，飛行控制組件向右上方翹起，駕駛室艙內(nèi)部分組件缺失，副駕駛徐瑞辰的耳機(jī)和空勤登機(jī)證丟失，機(jī)長(zhǎng)的電子飛行手冊(cè)丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區(qū)域，右側(cè)3、4號(hào)主輪易熔塞熔化，輪胎泄壓，胎皮完好。

報(bào)告顯示，2019年7月26日，雅安市寶興縣當(dāng)?shù)鼐用裨谝蛔０?273米的高山上，找到了丟失的飛機(jī)組件，同時(shí)被發(fā)現(xiàn)的還有頭等艙靠枕。

披露“英雄機(jī)長(zhǎng)”處理細(xì)節(jié)：高空缺氧飛行近20分鐘

調(diào)查報(bào)告中披露了更多“英雄機(jī)長(zhǎng)”劉傳健應(yīng)對(duì)此次事件的細(xì)節(jié)。

飛機(jī)右風(fēng)擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊(cè)上查找相關(guān)資料，左座機(jī)長(zhǎng)劉傳健立即用手進(jìn)行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋，第一時(shí)間申請(qǐng)下降高度、備降成都。機(jī)組在得到管制指令后，機(jī)長(zhǎng)立即執(zhí)行下降程序。在下降過(guò)程中，副駕駛查找相關(guān)程序時(shí)右風(fēng)擋脫落，座艙爆炸性失壓，機(jī)組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。

風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位，此時(shí)右座側(cè)桿出現(xiàn)向前，同時(shí)自動(dòng)駕駛儀斷開，飛機(jī)姿態(tài)瞬間急劇變化，機(jī)長(zhǎng)立即人工操縱飛機(jī)。

機(jī)長(zhǎng)劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機(jī)抖動(dòng)劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地，機(jī)長(zhǎng)劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環(huán)境的時(shí)間為19分54秒。

調(diào)查報(bào)告顯示，第二機(jī)長(zhǎng)梁鵬進(jìn)入駕駛艙后，通過(guò)拍肩的方式示意副駕駛識(shí)別應(yīng)答機(jī)。在發(fā)現(xiàn)機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有佩戴氧氣面罩后，立即進(jìn)行了提醒;機(jī)長(zhǎng)劉傳健通過(guò)第二機(jī)長(zhǎng)了解到了客艙情況正常的信息。在下降過(guò)程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“MAYDAY”“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險(xiǎn)信息以及機(jī)組意圖;第二機(jī)長(zhǎng)通過(guò)拍肩等方式與機(jī)長(zhǎng)和副駕駛之間進(jìn)行交流，相互鼓勵(lì)，第二機(jī)長(zhǎng)不時(shí)為機(jī)長(zhǎng)和副駕駛?cè)啻昙绨蚝褪直?，以緩解寒冷帶?lái)的不適，“事件處置過(guò)程中，機(jī)組表現(xiàn)出了較強(qiáng)的駕駛艙管理能力。”

2018年5月14日至5月15日，劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機(jī)組成員在成都市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了電測(cè)聽檢查，機(jī)長(zhǎng)和副駕駛的聽力有下降，第二機(jī)長(zhǎng)未見明顯異常。副駕駛在醫(yī)院檢查后診斷為“高頻輕度感音神經(jīng)性耳聾(高空氣壓傷)”。落地以后，機(jī)組3人陸續(xù)出現(xiàn)了頭暈、頭脹、頭皮發(fā)麻、肌肉酸痛等癥狀，第二機(jī)長(zhǎng)右前臂皮下出現(xiàn)兩顆紅色斑點(diǎn)，這些可能是高空減壓病的癥狀。機(jī)組3人經(jīng)過(guò)20余次高壓氧艙治療，癥狀明顯改善，恢復(fù)良好。

事件原因調(diào)查結(jié)論：飛機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)可能破損

民航局調(diào)查組對(duì)于風(fēng)擋玻璃爆裂進(jìn)行了結(jié)論，本次事件的最大可能原因是：B-6419號(hào)機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長(zhǎng)期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。

調(diào)查顯示，B-6419號(hào)機(jī)的右風(fēng)擋為空中客車公司原裝件，制造和安裝方面無(wú)異常記錄，無(wú)異常維護(hù)記錄，無(wú)異常維護(hù)歷史，當(dāng)天沒(méi)有故障保留，飛行前檢查期間沒(méi)有損壞報(bào)告。調(diào)查組排除因維護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致風(fēng)擋玻璃破裂的可能性。

事件報(bào)告向飛機(jī)制造商空中客車公司提出了安全建議，包括建議空客基于川航“5·14”事件和歷史類似事件建立失效模式，評(píng)估并改進(jìn)風(fēng)擋設(shè)計(jì)、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)，降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂;研究在風(fēng)擋加溫系統(tǒng)中增加對(duì)電弧的探測(cè)和防護(hù)功能、建議空中客車公司督促風(fēng)擋制造商加強(qiáng)風(fēng)擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風(fēng)擋制造持續(xù)符合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和制造工藝規(guī)范等。

關(guān)鍵詞： 川航5·14事件