醫(yī)?；鸩皇?ldquo;唐僧肉”。“盯”緊每一分錢，確保醫(yī)?；鹩迷陉P(guān)鍵處，才能更好推動(dòng)健康中國建設(shè)

醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”，能大大緩解人們的后顧之憂。與此同時(shí)，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不完善、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)逐利，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法通過吸引患者就診、提高人均就診費(fèi)用、增加就診次數(shù)等方式，來提高營收。如何打擊欺詐騙保，越來越成為醫(yī)保工作的重要事項(xiàng)。

騙保行為之所以發(fā)生，一方面在于套取醫(yī)?；鸬幕臃倍?，諸如收買病人、虛假住院、多記虛記費(fèi)用等等，令人防不勝防;另一方面在于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的收入來源是醫(yī)保資金，但對(duì)醫(yī)保基金“出水口”的管理仍比較落后，加之醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱，患者的需求往往由醫(yī)生引導(dǎo)決定，這讓騙?？赡苄蚤L期存在。

醫(yī)保基金不是“唐僧肉”。堵住監(jiān)管漏洞，不僅需要加大打擊力度，加大檢查力度，加大曝光力度;從長期來看，更需轉(zhuǎn)變醫(yī)保領(lǐng)域的治理理念，用健康大數(shù)據(jù)甄別合理、必要的醫(yī)療行為，“識(shí)別”出欺騙行為，減少騙?，F(xiàn)象，看牢“救命錢”。

健康大數(shù)據(jù)是指居民全方位全周期的健康信息大數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、就診醫(yī)療服務(wù)信息、藥品、電子健康檔案等數(shù)據(jù)。有了這些數(shù)據(jù)，可以結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳杭膊√攸c(diǎn)、就醫(yī)習(xí)慣等，對(duì)每位參保居民進(jìn)行健康“畫像”，“算”出其可能的就診行為，使醫(yī)保能精準(zhǔn)識(shí)別合理、必要醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕“假住院”“過度醫(yī)療”等怪現(xiàn)象。

從疾病前端入手管控費(fèi)用支付，將帶來醫(yī)保領(lǐng)域治理理念的變化。如能通過醫(yī)療、藥品、醫(yī)保大數(shù)據(jù)的連通，撬動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，共同維護(hù)居民全生命周期健康，那么醫(yī)保將不再是簡單的付費(fèi)，而將成為健康保障的重要一環(huán)。比如，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的監(jiān)控與支付智能化，將倒逼醫(yī)師臨床診療、用藥行為更加規(guī)范，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控成本，從而為薪酬制度改革、服務(wù)價(jià)格改革騰出空間，也可以為患者提供更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，三方的積極性都將得到充分調(diào)動(dòng)。

目前，我國正在用大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保智能監(jiān)控，努力破解騙保難題。去年我國印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，大力推行醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，嚴(yán)格醫(yī)療行為和費(fèi)用監(jiān)管。最近國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》，明確“構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。天津、上海等地已經(jīng)開始運(yùn)用大數(shù)據(jù)來監(jiān)管基金的使用，用大數(shù)據(jù)分析和篩查疑點(diǎn)。用大數(shù)據(jù)推動(dòng)靶向監(jiān)管，必將有助于讓騙保行為無處遁形。

打擊騙保并非一蹴而就。用大數(shù)據(jù)監(jiān)控的技術(shù)手段，輔之以重拳打擊的懲戒措施，并發(fā)動(dòng)每個(gè)參保人自覺守護(hù)“救命錢”，將有助于形成“不能騙”“不敢騙”的氛圍。“盯”緊每一分錢，確保醫(yī)?；鹩迷陉P(guān)鍵處，才能更好推動(dòng)健康中國建設(shè)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保基金