5月6日,北京市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門組建后首次全市醫(yī)療保障工作會議召開。今年,北京市將降低困難群體居民大病保險起付標準、提高報銷比例并逐步提高封頂線,同時探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度。北京市將繼續(xù)重拳打擊醫(yī)保欺詐行為,探索將人臉識別技術(shù)引入門診、住院等就醫(yī)環(huán)節(jié)。
醫(yī)?;鹬С龃嬖趬毫?/strong>
目前北京市醫(yī)?;鹉甓荣Y金規(guī)模約2100億元,位居全國前列。其中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;?018年統(tǒng)籌1127億元,累計結(jié)余803億元,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金和財政補助約81億元,生育保險統(tǒng)籌資金和財政補助約100億元,醫(yī)療救助資金3.5億元。 “雖然當前收支基本平衡、略有結(jié)余,但在基金收入方面仍存在不確定性。”北京市醫(yī)療保障局局長于魯明介紹,受經(jīng)濟下行壓力、優(yōu)化營商環(huán)境等因素影響,加之今年實行稅務(wù)機關(guān)收繳的新體制,對基金收入帶來的影響,目前還難以預(yù)測。同時,人民群眾對醫(yī)療保障的需求和醫(yī)藥機構(gòu)的費用持續(xù)增加,使得醫(yī)?;鹬С龇矫嬉矊⒂休^大幅度增加。
同時,北京市老齡化趨勢日益加劇,每年將新增約12萬名退休人員,每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出,相當于8名在職人員。另外按照國家要求,職工生育保險與職工醫(yī)保要在今年合并實施,基金統(tǒng)一使用。全面二孩政策后,北京市生育保險基金已連續(xù)兩年當期收不抵支,兩項合并實施后,預(yù)計每年將增加醫(yī)?;鹬С?0億元。
大病醫(yī)保向困難群體傾斜
“今年,北京市將完善居民大病保險和醫(yī)療救助制度,推進建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系。”于魯明表示,北京市醫(yī)療保障部門將加大城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助向貧困人口的傾斜力度,降低對困難群體的起付標準、提高報銷比例、逐步提高封頂線。同時探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度,提高對大病患者和困難群眾保障的精準性,從機制上解決患大病職工醫(yī)藥費負擔重、時間長的問題。
北京市還將完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資標準和動態(tài)調(diào)整機制。積極會同市財政局,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重,逐步縮小財政補助和個人繳費之間的結(jié)構(gòu)比重差距,建立合理的財政與個人繳費分擔機制。
另外,本市還將調(diào)整完善醫(yī)療保險三個目錄,探索建立有進有出的藥品目錄動態(tài)管理機制,將更多救命救急的好藥和本市研產(chǎn)的新藥,納入醫(yī)保報銷。
就診信息互聯(lián)互通打擊騙保
于魯明還透露,目前北京市欺詐騙取醫(yī)保待遇的問題形勢嚴峻。
通過去年的專項行動,北京市醫(yī)保部門分析發(fā)現(xiàn),北京市除了存在一卡多用、代開藥等常見騙保問題外,欺詐騙保的手段也在不斷“升級”。例如有些醫(yī)療機構(gòu)打著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的牌子,引導(dǎo)患者過度就醫(yī),造成醫(yī)療費用快速成倍增長,社區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)年醫(yī)療費用,最高的竟達到近億元;有些醫(yī)療機構(gòu)利用患者在中醫(yī)機構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)等醫(yī)保政策,熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī)、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級;有些不法公司為外埠患大病的病人虛構(gòu)勞動關(guān)系,騙取醫(yī)保待遇;還有些醫(yī)療機構(gòu)利用單病種人頭按天收費政策,在本來僅審批100張床位的醫(yī)院,擠下近300位病人,嚴重損害參保人的權(quán)益和基金安全。
針對這些問題,北京市醫(yī)保部門將持續(xù)重拳出擊,鞏固高壓態(tài)勢。對全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)督查全覆蓋,針對薄弱環(huán)節(jié),確定一至兩個專項治理重點,限期整改到位。推進醫(yī)保誠信評價體系建設(shè),健全信息披露制度,對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行綜合評價和排名,建立按比例末位退出機制。
北京市還將依托科技力量,建設(shè)智慧醫(yī)保。探索將人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費信息與納稅信息協(xié)查比對等機制,深度應(yīng)用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié),解決非實名就醫(yī)、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。
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