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編者按：以往的研究發(fā)現(xiàn)，每天服用低劑量的阿司匹林可降低患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)學(xué)組織也是鼓勵(lì)大家這樣做。但近期的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)際情況可能并不是這樣的，于是美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組改變了這項(xiàng)醫(yī)學(xué)建議。這種“變來(lái)變?nèi)ァ钡淖龇ㄗ尯芏嗳酥焙羰懿涣?。但?shí)際上，醫(yī)學(xué)建議上的“大逆轉(zhuǎn)”在歷史上并不罕見，很多以前被證明有效的做法，隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)的進(jìn)步被證偽了。不過(guò)，如果我們換個(gè)角度想想，這也是一件好事。因?yàn)檫@起碼證明，我們的醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，以往被證明有效的做法也在不斷被審視和更正。畢竟，我們?nèi)祟惐旧砗退幍沫h(huán)境也在不斷變化，所以相應(yīng)的醫(yī)療建議的改變也是不可避免的。本文來(lái)自編譯，希望對(duì)您有所啟發(fā)。

醫(yī)學(xué)建議的改變讓很多患者感到困惑。(Franziska Barczyk/《紐約時(shí)報(bào)》)（FOR EDITORIAL USE ONLY WITH NYT STORY SCI MEDICAL REVERSALS BY TARA PARKER-POPE FOR NOV 1, 2021. ALL OTHER USE PROHIBITED）

以前關(guān)于阿司匹林的研究已經(jīng)表明，每天服用低劑量的阿司匹林可降低患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。因此說(shuō)到預(yù)防健康，很少有原則能像每天服用阿司匹林那樣根深蒂固。30多年來(lái)，許多人依靠阿司匹林來(lái)預(yù)防第一次心臟病發(fā)作或中風(fēng)。

不過(guò)，10月份一個(gè)頗具影響力的專家小組——美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(U.S. Preventive Services Task Force)——似乎扭轉(zhuǎn)了這個(gè)幾十年來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐，宣布不再自動(dòng)建議中年人群每天服用低劑量阿司匹林以預(yù)防心臟病發(fā)作，這讓許多人感到很震驚。

“對(duì)一些人來(lái)說(shuō)，它幾乎就像一種維生素，”加州拉霍亞斯克里普斯研究中心(Scripps Research)的心臟病學(xué)家、分子醫(yī)學(xué)教授埃里克·托波爾(Eric Topol)博士說(shuō)。

這讓已經(jīng)習(xí)慣了每天服用低劑量阿司匹林的人頻頻搖頭。紐約經(jīng)濟(jì)學(xué)家理查德·科斯(Richard Koss)在閱讀了新指南后發(fā)表評(píng)論說(shuō)，“真是活久見。如果等得足夠久，沒準(zhǔn)你會(huì)聽到吸煙和吃多脂奶油也會(huì)對(duì)你有好處。絕大多數(shù)人都受夠了這種變來(lái)變?nèi)サ氖虑?，理所?dāng)然地，對(duì)它不予理會(huì)?！?/p>

但專家表示，隨著科學(xué)理解的發(fā)展，即使是以往最值得信賴的醫(yī)療指南，也在被審查和更新，這應(yīng)該讓患者感到更安心。

紐約大學(xué)朗格尼健康中心(NYU Langone Health)的胃腸病學(xué)家索菲·巴爾佐拉(Sophie M. Balzora)博士說(shuō)：“這看起來(lái)似乎是一夜之間發(fā)生的，但這就是科學(xué)的原理。如果我們一直用同樣的指導(dǎo)方針，那么問(wèn)題就會(huì)是：我們真的在推進(jìn)科學(xué)嗎？我們真的能學(xué)到更多嗎？”

1. 醫(yī)學(xué)上的“大逆轉(zhuǎn)”

改變醫(yī)療建議的現(xiàn)象出奇地普遍，通常分為三類：新指導(dǎo)、替代建議和逆轉(zhuǎn)建議。

疫情期間出現(xiàn)了很多新出臺(tái)的指導(dǎo)方針，而且注定會(huì)迅速改變。在過(guò)去幾個(gè)月里，隨著對(duì)冠狀病毒及其變種的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，關(guān)于治療COVID-19患者的最佳方式，如何預(yù)防疫情傳播等指導(dǎo)都發(fā)生了變化。

有時(shí)很難區(qū)分“替代建議”和完全“逆轉(zhuǎn)建議”之間的區(qū)別。替代建議是在研究改進(jìn)之前的建議的基礎(chǔ)上提出的，而完全逆轉(zhuǎn)建議的提出是由于之前的醫(yī)療做法從未真正起作用，甚至造成傷害。以下是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界出現(xiàn)的一些“大反轉(zhuǎn)”。

（1）更年期激素保護(hù)心臟：2002年，一項(xiàng)名為“女性健康倡議”(Women "s Health Initiative)的大型研究在研究人員發(fā)現(xiàn)服用激素的女性有更多的心臟病發(fā)作后停止，關(guān)于更年期激素對(duì)心臟有益的建議似乎在一夜之間發(fā)生了改變。事后看來(lái)，醫(yī)生們誤解了觀察性研究的數(shù)據(jù)。目前的建議是：激素可以緩解更年期癥狀，但不能用于預(yù)防慢性疾病。

（2）萬(wàn)絡(luò)是一種風(fēng)險(xiǎn)較低的關(guān)節(jié)炎治療藥物：1999年，美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration)批準(zhǔn)萬(wàn)絡(luò)作為一種突破性的止痛藥物，因?yàn)樗档土宋改c道疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但到2004年，默克公司撤回了該藥物，因?yàn)檠芯勘砻鳎@著增加了心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)老化：多年來(lái)，部分切除半月板組織是美國(guó)最常見的矯形手術(shù)，每年約70萬(wàn)例。2013年，芬蘭的一名研究人員將這種手術(shù)與“假”手術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)沒有任何好處?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生都建議用物理療法代替。

（4）大量服用維生素可以降低患癌癥和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)：多年來(lái)，醫(yī)生們一直認(rèn)為各種維生素可以降低患癌癥和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，但許多研究的結(jié)果卻恰恰相反。一項(xiàng)關(guān)于胡蘿卜素和維生素A的研究發(fā)現(xiàn)，這些補(bǔ)充劑實(shí)際上增加了男性吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于維生素E和硒的研究，曾被認(rèn)為可以預(yù)防前列腺癌，實(shí)際上卻增加了患病的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）穩(wěn)定型心臟病支架：醫(yī)生過(guò)去常常在其他情況穩(wěn)定的心臟病患者身上植入支架——一種支撐開放動(dòng)脈的微小金屬網(wǎng)管。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)在預(yù)防心臟病方面并不比藥物治療好。

維奈·普拉薩德(Vinay Prasad)博士是加州大學(xué)舊金山分校(University of California San Francisco)的副教授，亞當(dāng)·西弗(Adam S. Cifu)博士是芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)系的醫(yī)學(xué)教授。它們創(chuàng)造了“醫(yī)療逆轉(zhuǎn)”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，并得出結(jié)論，他們所審查的約40%的常見醫(yī)療實(shí)踐結(jié)果是無(wú)用或有害的。在《終結(jié)醫(yī)療逆轉(zhuǎn)：改善結(jié)果，拯救生命》(Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives)一書中，他們指出，大多數(shù)失敗的治療最初之所以被接受，是因?yàn)樗鼈冇羞壿嬐评淼闹巍?/p>

“逆轉(zhuǎn)背后的事情通常是：所有這些事情都有一個(gè)很好的故事，他們有很好的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，” 西弗說(shuō)，“它們應(yīng)該起作用。但只有當(dāng)人們證明這些東西是可行的時(shí)，它們才會(huì)起作用，而人是如此復(fù)雜?！?/p>

2. 關(guān)于阿司匹林建議改變的原因

雖然每天服用阿司匹林可以降低心臟病發(fā)作或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，但它也會(huì)增加內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。雖然內(nèi)出血事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

一些專家說(shuō)，預(yù)防服務(wù)工作組關(guān)于控制阿司匹林使用的新指導(dǎo)并非真正的醫(yī)學(xué)逆轉(zhuǎn)，而應(yīng)該被視為取代過(guò)時(shí)指導(dǎo)的更新建議，這就是為什么該小組存在的首要原因。今年早些時(shí)候，該工作組將定期結(jié)腸鏡檢查的年齡從50歲下調(diào)到了45歲。幾年前，該組織建議女性在50歲而不是40歲開始接受乳腺癌篩查，這引起了軒然大波。

“工作組只是在根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)不斷重新評(píng)估，”醫(yī)學(xué)歷史學(xué)家、紐約大學(xué)朗格尼分校(NYU Langone)醫(yī)學(xué)教授巴倫·勒納(Barron H. Lerner)博士說(shuō)，“這可能被視為一種反復(fù)無(wú)常，但它確實(shí)是在不斷發(fā)展的科學(xué)基礎(chǔ)上做出的調(diào)整?！?/p>

對(duì)于心臟病發(fā)作、中風(fēng)或其他主要心血管疾病的患者來(lái)說(shuō)，服用阿司匹林預(yù)防第二次發(fā)作的理由仍然很充分。新的預(yù)防服務(wù)工作組指南并沒有改變這一建議。

改變的是使用阿司匹林預(yù)防第一次心臟病發(fā)作或中風(fēng)的指導(dǎo)建議。

支持阿司匹林保護(hù)心臟的早期證據(jù)來(lái)自1988年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)對(duì)象是22,071名男性醫(yī)生，其中一些人定期服用阿司匹林。由于服用阿司匹林組的益處非常顯著，心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低了近一半，所以這項(xiàng)研究被提前終止了。

由于醫(yī)生研究和其他研究的結(jié)果，工作組開始更新阿司匹林的建議。2002年，該小組非常謹(jǐn)慎，敦促患者與他們的醫(yī)生交談。但到2016年，工作組建議50至59歲有心臟病風(fēng)險(xiǎn)的成年人服用低劑量阿司匹林。

但自從早期研究表明服用阿司匹林有如此顯著的益處以來(lái)，很多人都發(fā)生了變化。吸煙人數(shù)減少，醫(yī)生有更好的治療方法來(lái)控制糖尿病、高血壓和膽固醇，這些問(wèn)題都會(huì)影響心臟病發(fā)作和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林仍然對(duì)心臟有保護(hù)作用，但醫(yī)生說(shuō)，現(xiàn)在出現(xiàn)了其他更有效的治療方法，所以它的好處沒有那么明顯了。因此，服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)，包括胃腸道出血和腦出血，是更值得關(guān)注的，盡管這些風(fēng)險(xiǎn)仍然很低。

今年關(guān)于阿司匹林的三項(xiàng)主要研究影響了工作組的建議。

（1）2018年一項(xiàng)對(duì)19000多名65歲及以上健康人群的研究表明，定期使用低劑量阿司匹林顯著增加了內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，但并沒有顯著降低心臟問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）2018年一項(xiàng)針對(duì)15480名糖尿病患者使用阿司匹林的研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林對(duì)心臟有好處，但也有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（3）一項(xiàng)跨七個(gè)國(guó)家的、針對(duì)12546名五六十歲的中度風(fēng)險(xiǎn)人群服用阿司匹林的研究沒有定論，這很可能是因?yàn)槠渌A(yù)防策略削弱了阿司匹林的效果。

因此，專責(zé)小組上個(gè)月說(shuō)，60歲及以上的人絕對(duì)不應(yīng)該通過(guò)服用阿司匹林，來(lái)預(yù)防第一次心臟病發(fā)作或中風(fēng)。對(duì)于40歲至59歲的人群，工作組建議與專業(yè)醫(yī)生討論這樣做帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

“隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們有了新的證據(jù)，它幫助我們把所有的證據(jù)放在一起，并應(yīng)用到今天的人們?！睂Ｘ?zé)小組成員、夏威夷大學(xué)約翰·伯恩斯醫(yī)學(xué)院(University of Hawaii John a . Burns School of Medicine)研究主任曾建文(Chien-Wen Tseng)博士說(shuō)。

亞當(dāng)·西弗表示，修訂后的阿司匹林指南是一個(gè)跡象，表明工作組的審查過(guò)程正在發(fā)揮作用，應(yīng)該會(huì)讓人們對(duì)建議更有信心。

西弗說(shuō)：“我們?cè)?0年代末90年代初知道是正確的事情需要重新檢查，看看它們?nèi)缃袷欠袢匀徽_，因?yàn)槲覀円呀?jīng)與30年前大不相同了。事情不會(huì)永遠(yuǎn)一成不變，這讓人有點(diǎn)不舒服，但醫(yī)學(xué)能夠自我檢查，這是件好事。”

建文說(shuō)，她希望關(guān)于阿司匹林的新指導(dǎo)將促使更多的患者與他們的醫(yī)生溝通他們的心臟健康。

“我們需要傳達(dá)的一個(gè)關(guān)鍵信息是，阿司匹林不像維生素，” 建文說(shuō)，“服用阿司匹林有潛在的好處，也有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)人都應(yīng)該和自己的臨床醫(yī)生交談，而不是僅僅因?yàn)榈搅艘欢挲g，就開瓶自主服用阿司匹林。”

譯者：Jane

關(guān)鍵詞： 阿司匹林 常規(guī) 疾病