為深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革,持續(xù)提升異地就醫(yī)結(jié)算的高效便捷度,國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部日前印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(以下簡稱通知),明確到2025年底前,住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上,普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番,群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍,基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。
異地就醫(yī)結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)
國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,目前住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。截至今年4月底,全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.73萬家,基本覆蓋了所有一至三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,累計(jì)直接結(jié)算1324.96萬人次。
在門診跨省結(jié)算方面,截至2022年4月底,全國96%以上的縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠跨省直接結(jié)算普通門診費(fèi)用,已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.10萬家、定點(diǎn)零售藥店12.73萬家,累計(jì)直接結(jié)算1918.93萬人次。
同時(shí),全國74個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。參保人通過線上線下多種渠道在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案,到就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社??ň歪t(yī),即可在就醫(yī)地完成即時(shí)結(jié)算,無需返回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。
目前,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已全面建成,有力助推了異地就醫(yī)結(jié)算工作。國家醫(yī)保局介紹稱,新系統(tǒng)住院結(jié)算平均響應(yīng)時(shí)間約 0.8 秒,比舊系統(tǒng)性能平均提升3至5倍。參保人在國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App異地就醫(yī)備案欄目中可以查詢到各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結(jié)算的情況,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式以及各地系統(tǒng)停機(jī)公告等信息。
著力破解三大難題痛點(diǎn)
不容忽視的是,當(dāng)前推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作仍存在諸多堵點(diǎn)和痛點(diǎn)。此次發(fā)布的通知進(jìn)一步完善了異地就醫(yī)備案政策,明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍,同時(shí)規(guī)范了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。
國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示,通知的發(fā)布統(tǒng)一了住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策。例如,通知明確跨省直接結(jié)算時(shí)原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策;基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定;起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍應(yīng)執(zhí)行參保地規(guī)定。
通知明確“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。即每年1月底前,國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度,并確認(rèn)當(dāng)年預(yù)付金調(diào)整額度。
“通知的出臺(tái)標(biāo)志著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算邁入新階段,跨省異地就醫(yī)結(jié)算的政策更加統(tǒng)一,流程更加規(guī)范,服務(wù)更加便捷。在年底之前各省各地區(qū)將制定實(shí)施細(xì)則,確保在明年1月1日全面實(shí)施通知的有關(guān)要求。”隆學(xué)文表示。
強(qiáng)化監(jiān)管確保政策落實(shí)
通知提出,到2025年底前,跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化,國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升。
國家醫(yī)保局表示,實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的衡量標(biāo)準(zhǔn)主要有三個(gè)重要指標(biāo),一是全國住院跨省直接結(jié)算率達(dá)到70%以上;第二是門診跨省異地就醫(yī)結(jié)算的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)翻一番,達(dá)到50萬家左右;第三是在實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步擴(kuò)大范圍,將群眾期盼的門診慢特病的治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍。
按照通知要求,各地醫(yī)保部門要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施,確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結(jié)合本地實(shí)際,進(jìn)一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定,精簡辦理材料,簡化辦理流程,優(yōu)化管理服務(wù);同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng),保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。
為保證各項(xiàng)措施順利實(shí)施,通知明確提出強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理,強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門的職責(zé),規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預(yù)付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程,明確了資金清算模式、實(shí)現(xiàn)路徑和時(shí)限要求。
同時(shí),加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管,健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制,完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度;落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任,把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容。(袁芳)
延伸:
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程
●一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前,可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
●二是選定點(diǎn)。參保人員完成異地就醫(yī)備案后,在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù);在門診就醫(yī)時(shí),需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定,如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級(jí)別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的,按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
●三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時(shí)均需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證??缡÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)符合就醫(yī)地規(guī)定門(急)診、住院患者,提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)。
關(guān)鍵詞: 跨省異地就醫(yī) 醫(yī)保報(bào)銷線上線下 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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