為深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算改革，持續(xù)提升異地就醫(yī)結算的高效便捷度，國家醫(yī)保局會同財政部日前印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》(以下簡稱通知)，明確到2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫(yī)藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病的相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，基本實現醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。

異地就醫(yī)結算穩(wěn)步推進

國家醫(yī)保局數據顯示，目前住院費用跨省直接結算已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。截至今年4月底，全國住院費用跨省直接結算已聯網定點醫(yī)療機構5.73萬家，基本覆蓋了所有一至三級定點醫(yī)院，累計直接結算1324.96萬人次。

在門診跨省結算方面，截至2022年4月底，全國96%以上的縣至少有一家定點醫(yī)療機構能夠跨省直接結算普通門診費用，已聯網定點醫(yī)療機構6.10萬家、定點零售藥店12.73萬家，累計直接結算1918.93萬人次。

同時，全國74個統(tǒng)籌地區(qū)啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。參保人通過線上線下多種渠道在參保地醫(yī)保經辦機構進行備案，到就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構持社?？ň歪t(yī)，即可在就醫(yī)地完成即時結算，無需返回參保地進行手工報銷。

目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，有力助推了異地就醫(yī)結算工作。國家醫(yī)保局介紹稱，新系統(tǒng)住院結算平均響應時間約 0.8 秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3至5倍。參保人在國家醫(yī)保服務平臺App異地就醫(yī)備案欄目中可以查詢到各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構開通住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結算的情況，醫(yī)保經辦機構聯系方式以及各地系統(tǒng)停機公告等信息。

著力破解三大難題痛點

不容忽視的是，當前推進門診費用跨省直接結算工作仍存在諸多堵點和痛點。此次發(fā)布的通知進一步完善了異地就醫(yī)備案政策，明確了定點醫(yī)療機構直接結算服務范圍，同時規(guī)范了經辦機構跨區(qū)域協(xié)同流程。

國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文表示，通知的發(fā)布統(tǒng)一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策。例如，通知明確跨省直接結算時原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策;基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定;起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍應執(zhí)行參保地規(guī)定。

通知明確“先預付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。即每年1月底前，國家級經辦機構原則上根據上年第四季度醫(yī)保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度，并確認當年預付金調整額度。

“通知的出臺標志著跨省異地就醫(yī)直接結算邁入新階段，跨省異地就醫(yī)結算的政策更加統(tǒng)一，流程更加規(guī)范，服務更加便捷。在年底之前各省各地區(qū)將制定實施細則，確保在明年1月1日全面實施通知的有關要求。”隆學文表示。

強化監(jiān)管確保政策落實

通知提出，到2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結算能力顯著提升。

國家醫(yī)保局表示，實現上述目標的衡量標準主要有三個重要指標，一是全國住院跨省直接結算率達到70%以上;第二是門診跨省異地就醫(yī)結算的聯網定點醫(yī)藥機構翻一番，達到50萬家左右;第三是在實現高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結算的基礎上，進一步擴大范圍，將群眾期盼的門診慢特病的治療費用逐步納入跨省直接結算范圍。

按照通知要求，各地醫(yī)保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務;同步按要求調整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結算工作平穩(wěn)過渡。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施。

為保證各項措施順利實施，通知明確提出強化跨省異地就醫(yī)資金管理，強化各級醫(yī)保部門和財政部門的職責，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預付額度調整和年度內緊急調整流程，明確了資金清算模式、實現路徑和時限要求。

同時，加強跨省異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管，健全跨省異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯合檢查等工作制度;落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，把跨省異地就醫(yī)直接結算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內容。(袁芳)

延伸：

跨省異地就醫(yī)直接結算流程

●一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺App、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

●二是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯網定點醫(yī)療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務;在門診就醫(yī)時，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數量或在指定級別的跨省聯網定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

●三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證?？缡÷摼W定點醫(yī)藥機構對符合就醫(yī)地規(guī)定門(急)診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結算服務。

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