買了保險(xiǎn)，患癌后卻遇到保險(xiǎn)公司拒賠。近日，廣東珠海的孫女士就遇到了這樣的煩心事。

2020年1月，廣東珠海的孫女士被診斷出乳腺癌。她向保險(xiǎn)公司申請進(jìn)行重大疾病保險(xiǎn)理賠時(shí)，卻收到了拒賠通知書。保險(xiǎn)公司表示，孫女士“故意隱瞞病情”，沒有如實(shí)告知其既往右側(cè)乳房“結(jié)節(jié)”的情況。

對此，孫女士則質(zhì)疑是保險(xiǎn)公司“拒賠的套路”，孫女士表示，投保前一個(gè)月體檢報(bào)告顯示，其右側(cè)乳腺檢測到實(shí)性結(jié)節(jié)，但此次患病的左側(cè)乳腺則一切正常，“就是說，手出問題了，保險(xiǎn)公司說你的腿本來有病不給賠”。

南都記者獲悉，針對保險(xiǎn)公司拒賠情況，目前孫女士已經(jīng)起訴新華人壽保險(xiǎn)公司，并就相關(guān)情況向保監(jiān)部門投訴。對此，新華人壽保險(xiǎn)珠海公司辦公司表示，確實(shí)拒賠了孫女士的保險(xiǎn)理賠，但詳細(xì)情況“不便透露”。

患癌后保險(xiǎn)拒賠

2020年1月19日，孫女士突然發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)乳頭溢血，于是到中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院甲乳科就診，隨即辦理住院手續(xù)確定于1月21日手術(shù)。術(shù)中經(jīng)快速檢查(不作為最終診斷)為良性。2020年2月1日最終的冰凍病理檢查報(bào)告結(jié)果確診，左側(cè)乳房為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴微浸潤，此為乳腺癌癥狀。

孫女士的冰凍病理檢查報(bào)告

2020年2月9日，孫女士再次住院并對左側(cè)乳房實(shí)施了全切手術(shù)。隨后，珠海中大五院為孫女士辦理了門診特定病種申請以及大愛無疆重大疾病理賠申請。

同時(shí)，珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司將孫女士的病情核定為惡性腫瘤-3，按規(guī)定她可享受惡性腫瘤-3病種待遇。

珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心出具的特定病種核定單。

在孫女士遭受病痛折磨，做完手術(shù)后身體逐漸恢復(fù)時(shí)，她想起2019年5月其退休前的工作單位曾給全體職工(含退休職工)購買了團(tuán)體意外險(xiǎn)。孫女士屬于該合同中約定的“保險(xiǎn)計(jì)劃D”中“華康C款團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)金計(jì)劃一”的保障范圍之內(nèi)的被保險(xiǎn)人及受益人。該保險(xiǎn)保額50萬元，單項(xiàng)保費(fèi)780元。

后孫女士向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同給付重大疾病保險(xiǎn)金，便將申請重大疾病保險(xiǎn)理賠的相關(guān)資料給了單位，隨后相關(guān)理賠資料也通過單位人力部報(bào)送給了新華人壽珠海中心支公司。

7月中旬，孫女士突然被告知，她的理賠申請被新華人壽拒絕，拒絕理由是“故意隱瞞病情”，沒有如實(shí)填寫《團(tuán)體保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人健康告知書》，認(rèn)為孫女士未如實(shí)告知其既往右側(cè)乳房“結(jié)節(jié)”的情況，未履行如實(shí)告知義務(wù)，且認(rèn)定她患的為“原位癌”，根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條及保險(xiǎn)合同條款的約定，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

被保險(xiǎn)人質(zhì)疑：患癌部位并無病史

“上報(bào)理賠申請資料后長達(dá)3個(gè)多月的時(shí)間里，新華人壽珠海分公司沒有任何拒賠的信息反饋，也沒有向我提出任何異議。”孫女士說，“他們說我的之前體檢右側(cè)乳房健康檢查有‘結(jié)節(jié)’沒有如實(shí)告知，影響理賠。聽到這個(gè)信息以后，我真是百思不得其解。”

記者了解到，在投保前一個(gè)月，孫女士在珠海市人民醫(yī)院的健康體檢報(bào)告顯示，其右側(cè)乳腺檢測到實(shí)性結(jié)節(jié);左側(cè)乳腺“未見明顯異常團(tuán)塊回聲”。也就是說，左側(cè)乳房未檢出問題，只是右側(cè)乳房有“結(jié)節(jié)”。

投保前一個(gè)月，孫女士在市人民醫(yī)院的體檢報(bào)告顯示，其右側(cè)乳腺檢測到實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)乳腺“未見明顯異常團(tuán)塊回聲”。

不過，孫女士后來檢查出乳腺癌的是左側(cè)乳房，之前顯示體檢時(shí)有結(jié)節(jié)的右側(cè)乳房卻無恙。保險(xiǎn)公司以孫女士未告知右側(cè)乳房有結(jié)節(jié)一事為其中理由決定拒賠，這讓她感到非常不解：“從人體學(xué)來講，左側(cè)是左側(cè)，右側(cè)是右側(cè)，怎么能混為一談呢?就像左邊眼睛有病和右邊眼睛有什么關(guān)系呢?”

為此，孫女士特地咨詢了珠海人民醫(yī)院的乳腺科、廣東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳科、珠海中大五院甲乳科等專家，他們一致認(rèn)為：“中國女性大部分乳腺都有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)不會(huì)引起乳腺癌變，而且乳房右側(cè)患有結(jié)節(jié)與左側(cè)發(fā)生的病變沒本質(zhì)關(guān)系。”

“而且，我的病情被核定為惡性腫瘤-3，按規(guī)定是享受惡性腫瘤-3病種待遇的。新華人壽卻擅自將我的病情定為原位癌而不在理賠范疇，是故意的。”孫女士認(rèn)為，新華人壽屬于“套路拒賠”。

對于保險(xiǎn)公司給出的理由，孫女士說：“我2019年4月28日做的體檢，8月23日填寫的健康告知書，2020年2月份才確診為惡性腫瘤，我怎會(huì)故意隱瞞呢?我填寫健康狀況表時(shí)主觀上不存在任何故意及重大過失。”

孫女士回憶，保險(xiǎn)公司的健康告知書有一欄詢問內(nèi)容為“是否患有或曾經(jīng)患有——乳腺炎、乳腺增生、乳腺包塊或腫塊”，因此她在選擇是否一欄中，選擇了“否”。

孫女士認(rèn)為，從一般常人理解來說，詢問中不包含“結(jié)節(jié)”字樣，于是選擇“否”(即不存在增生、包塊、腫塊)，是符合一般常人對語義的理解的。

在醫(yī)院的出院報(bào)告材料也明確顯示，孫女士的患病種類是乳頭狀癌伴微浸潤。經(jīng)咨詢醫(yī)生，該類癌明顯不屬于原位癌。因此，孫女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司所言的“原位癌”是不成立的。

“就是想與保險(xiǎn)公司較較真”

在孫女士強(qiáng)烈質(zhì)疑下，新華人壽保險(xiǎn)省公司理賠部經(jīng)理給孫女士來電話稱，經(jīng)過重新研究原定為原位癌而不在理賠范圍的免賠依據(jù)推翻，但是故意不如實(shí)告知這條免賠理由有意見分歧，要由領(lǐng)導(dǎo)決定。幾天后，保險(xiǎn)公司又來電稱，經(jīng)與領(lǐng)導(dǎo)商定，認(rèn)為孫女士故意不如實(shí)告知依然成立，仍按原免賠決定執(zhí)行。

不過，隨后不久，新華人壽珠海分公司又來電稱，愿意協(xié)商給予一定賠償。

面對保險(xiǎn)公司的“事后反悔”，孫女士并不買賬：“他們套路拒賠、無視事實(shí)、造謠誹謗我故意不如實(shí)告知、態(tài)度傲慢，所以我不接受其70%的和解方案。我現(xiàn)在覺得，理賠款項(xiàng)是次要的，更重要的是圖一個(gè)是非清白，就是要與他們慣用的拒賠套路較較真。如果我真的有錯(cuò)，一分錢都不拿都接收;如果我沒錯(cuò)，他們應(yīng)100%賠付。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為我故意不如實(shí)告知依然成立，就不應(yīng)理賠，而故意不如實(shí)告知不成立就應(yīng)全部理賠。”

孫女士還向記者表示，她在填寫保單附件的健康狀況表過程中，業(yè)務(wù)員自始至終沒有露面，也未指導(dǎo)或解釋過保險(xiǎn)合同及附件(包括健康狀況表)的具體含義及如何填寫，她甚至都不知道該保險(xiǎn)合同的具體業(yè)務(wù)員是誰，到發(fā)生糾紛開協(xié)調(diào)會(huì)時(shí)，才了解到保險(xiǎn)公司的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)員。

截至記者發(fā)稿時(shí)，雙方意見還未達(dá)成一致，孫女士起訴新華人壽保險(xiǎn)有限公司正在審理中。

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來源：南方都市報(bào)

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