罕見病的用藥之難：“買不起、用不上”問題何解

“天價藥費”在罕見病藥物中并不罕見。

戈謝病特效藥伊米苷酶，年治療費用約為322萬元。一旦停藥，患者會因骨痛徹夜難眠，嚴重的會造成終身殘疾，甚至死亡;脊髓性肌萎縮癥特效藥諾西那生鈉注射液，年治療費用超過200萬元。用不上藥，患者連普通的翻身、蹬腿、爬行、呼吸都難以完成;黏多糖貯積癥的成人年治療費用，更是高達579萬~1306萬元。

實際上，這些天價救命藥背后需要埋單的罕見病患者，和大多數(shù)人一樣。

百萬天價藥

32歲的陳雷(化名)對第一財經(jīng)記者形容自己是一個普通的法布雷病人。31歲被確診的時候，經(jīng)歷了拒絕、慌張、悲傷、接受、調(diào)整和適應的過程。

法布雷病是一種X伴性遺傳性疾病，男性患者會將異常的X染色體傳給所有的女兒，而女性患者會有50%的概率將異常的X染色體傳給自己的兒子或女兒。法布雷病家族性遺傳性遺傳患者大約90%，個體基因突變患者不到10%。

言外之意，在絕大多數(shù)患有法布雷病的家庭里，至少都會有兩名病人及以上。因而陳雷的母親和他一樣也是一名法布雷病人。

法布雷病有怎樣的癥狀?會給患者帶來怎樣的負擔呢?根據(jù)陳雷對第一財經(jīng)記者的描述，他過去的30多年里，經(jīng)常出現(xiàn)手腳燒灼般的疼痛，短則持續(xù)數(shù)分鐘，長則數(shù)日之久。不過這并非法布雷病帶來的全部按照法布雷病的進程規(guī)律，還有諸如阻塞性肺功能障礙、肥厚性心肌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導致的腦卒中等等。

此外，若得不到有效的治療，還將嚴重威脅生命。數(shù)據(jù)顯示，男性患者平均生存期較對照人群縮短20年，女性患者則縮短約10年。目前我國確診的法布雷病患者僅有300余人。

患者人數(shù)少的背后，也意味著企業(yè)缺乏新藥研發(fā)的動力。因而導致法布雷病在此前很長一段時間內(nèi)是無藥可用的。不過對于許多罕見病患者來說，有藥也并不意味著幸運。因為他們面對的是高昂的費用。

2019年12月，賽諾菲旗下的法布贊(注射用阿加糖酶β)在中國獲批上市。2020年5月18日，法布贊在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院開出首張?zhí)幏?，并開始在全國首批包括上海、北京、廣州、太原、合肥、杭州、長沙、福州、南京、濟南、西安等在內(nèi)的十余城市進行供藥。

陳雷覺得自己是幸運的，確診后便有藥可醫(yī)。他認為，除了國家層面的重視外，這樣的成果實際上也離不開每一個關(guān)心法布雷病，關(guān)心罕見病的人的共同努力。

“我們有了‘用得上’的藥物，但我們還要繼續(xù)努力去解決‘用得起’的問題。”陳雷告訴第一財經(jīng)記者。

據(jù)了解，已經(jīng)獲批上市的法布贊推薦治療劑量是1.0mg/kg體重/2周靜脈輸注治療，官方35mg規(guī)格的零售價是39900元，5mg規(guī)格的是8995.35元。按照成人59.5kg和兒童33kg來計算，一年治療費用分別為198萬元和99萬元，目前尚未納入醫(yī)保。

罕見病藥物治療費用高昂，對于像陳雷這樣的患者而言，他比喻就像是“切手指”一般的選擇。法布雷特效藥價格成人每年需要近200萬元，而且必須終身持續(xù)用藥。那么在一個家庭中能夠選擇傾其所有，為身為家庭支柱的父親用藥，還是選擇身體還沒出現(xiàn)較多癥狀的女兒用藥?是選擇步入晚年，本應享受天倫之樂的母親用藥，還是選擇三十出頭本應是人生最好歲月的兒子用藥?

專家支招“1+N”

陳雷和母親心里都有各自不同的答案。不過，國家衛(wèi)生計生委罕見病診療與保障專家委員會委員、北京醫(yī)學會罕見病分會副主任委員王琳給出的答案是：應該整合社會各方的資源，在進入國家醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上進行多方支付。即兩人都可以用上這百萬天價藥。

在2020年的全國兩會上，全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院院長丁潔又聯(lián)合多位政協(xié)委員提交了《關(guān)于建立中國罕見病醫(yī)療保障“1+4”多方支付機制的建議》，其中，“1”是指將《第一批罕見病目錄》的相關(guān)藥物逐步納入醫(yī)療保障，進入國家基本醫(yī)保用藥目錄，或在政策容許的情況下，進入省級統(tǒng)籌范疇。“4”是指建立專項救助、整合社會資源、引進商業(yè)保險以及患者個人支付。

丁潔告訴第一財經(jīng)記者，罕見病藥物確實越來越多，不過大多數(shù)罕見病藥物都是國外研發(fā)的。企業(yè)研發(fā)費用本身成本很高，進入中國市場費用也很高。對于患者而言都希望能夠被醫(yī)保覆蓋，但很難劃分哪個保哪個不保。

“希望罕見病藥物能夠進入談判機制，然后通過一個合理的、更有利的談判，因為我們是舉國家之力，希望能夠在不傷及成本的情況下壓低一些價格。”王琳對第一財經(jīng)記者指出，當然我們也更期盼能夠有國產(chǎn)的藥物，哪怕是仿制藥的出現(xiàn)，并且也要探索現(xiàn)在國際上比較成熟的風險共擔機制。

王琳認為，罕見病藥品無論是中等的還是比較貴的都應該進入醫(yī)療保障體系，因為罕見病病人也是參保人，他們應該像其他疾病一樣享受我們的同等支付比例，但是不能高于其他病，不影響其他參保人。把它納入多方支付里面進入醫(yī)保體系。多方支付包括商業(yè)保險、慈善、省級或國家級建立專項救助項目，患者也承擔一部分。

實際上，無論是王琳還是丁潔所推崇的多方共付都并非新的概念。

記者在采訪中了解到，浙江省為罕見病患者群體成立了專項救助項目。浙江省每個統(tǒng)籌區(qū)每個人交2元錢到浙江省的醫(yī)保資金里，用于罕見病的專項救助。以浙江省5461萬基本醫(yī)療保險參保人數(shù)計算，每年專項基金可用預算為1.09億元。專項基金遵循“以收定支，量力而行”的原則，優(yōu)先選擇將兩種罕見病特效藥——治療戈謝病的伊米苷酶和治療苯丙酮尿癥的沙丙蝶呤——納入保障范圍。

公開資料顯示，浙江省已知的戈謝病患者23人，以人均花費250萬元/年計算，一年的保障支出約為5500萬元;使用沙丙蝶呤的患者共19人，以人均花費10萬元/年計算，每年保障費用190萬元。那么從上述1.09億元的資金池中劃出綽綽有余。

還有廣東佛山則是由政府牽頭商業(yè)保險，運用大數(shù)法則，動員更多的居民買商業(yè)保險，風險分散、風險均擔。

王琳認為，浙江模式是一個非常新的嘗試，但它仍然要在醫(yī)保體系內(nèi)來完成一部分罕見病藥物的支付。而佛山模式也是由政府牽頭，多方一定要動員各界來參與，這樣才能保護企業(yè)的積極性，推動今后的藥物研發(fā)、在中國的上市等等。

商業(yè)保險是保障罕見病患者利益的重要環(huán)節(jié)，不過商業(yè)保險機構(gòu)始終是盈利機構(gòu)。“在我們公司參保范圍內(nèi)的88種重大疾病中，也包括了漸凍癥等罕見病，但先天性遺傳病除外，因為這類發(fā)生率很高的疾病，會將商業(yè)保險中最重要的‘不確定性’原則打破。”中意人壽保險有限公司上海分公司總經(jīng)理龐震剛說。

龐震剛認為，罕見病按照大病保險來賠付，盡管一次性賠100萬元但也是杯水車薪。因此，一方面，保險機構(gòu)在不斷面向市場提供產(chǎn)品的同時，還是要考慮這一選擇背后的風險;另一方面，政府和慈善仍然應該起主導作用，商業(yè)保險是其的補充。

丁潔告訴第一財經(jīng)記者，現(xiàn)在有浙江模式、佛山模式、青島模式等等，各地都可以參考，但是完全效仿，可能不一定能夠做到。她認為，全國如果只有一個模板去推行不一定都行。這一定是需要考慮到當?shù)氐奶攸c，然后來推行的政策。但是不管是哪個省市，只要推出了對罕見病專門的醫(yī)療保障的嘗試，都是一個良好的開始。

如何破解罕見病“斷藥危機”

罕見病用藥中也有平價藥，不過圍繞這些平價藥卻總有斷供、停產(chǎn)的消息。

近日，第一財經(jīng)記者從銅娃娃罕見病關(guān)愛中心(肝豆協(xié)會)獲悉，用于肝豆狀核變性(下稱“肝豆病”)的罕見病特效藥二巰丙磺鈉又一次面臨停產(chǎn)，庫存告急，將有上萬名患者面臨用藥荒。

肝豆病患者也常常被稱為“銅娃娃”，而這一名稱的由來正是因為患者基因變異使得把銅元素排出身體的機能出現(xiàn)障礙。2018年5月，國家發(fā)布《第一批罕見病目錄》，納入121種罕見病，肝豆病位列其中。根據(jù)不同專家的估算，在中國肝豆病的患病人群大概有2萬~8萬名，發(fā)病率大約為3/10萬人。

今年32歲的劉笑(化名)是一名肝豆病患者，她告訴第一財經(jīng)記者：“比起其他罕見病患者，自己得這個毛病算是幸運的。雖然目前用于治療的藥物不能完全根治疾病，但只要長期服用，不斷藥，還是可以和正常人一樣工作、結(jié)婚，而且藥價相對便宜。之前二巰丙磺鈉注射液一支的價格是27.9元，去年漲到了49.5元。一個治療療程花費可以控制在一萬元以內(nèi)。”

而也恰恰因為藥價低廉，藥企生產(chǎn)缺乏積極性，使得藥物斷供、停產(chǎn)時有發(fā)生。安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所所長韓永升曾粗略估計全國的“銅娃娃”病例大概有7萬~8萬。但他同時表示，盡管有7萬~8萬的病例數(shù)，但這其中存在大量確診后放棄治療或被誤診的情況，因此真正接受長期治療的患者并不多。

中國肝豆狀核變性罕見病關(guān)愛協(xié)會負責人晨冰對記者表示，由于下游的醫(yī)院總體“肝豆”治療藥物需求量不高，相關(guān)藥品每年的儲備量也十分有限，因此，只有為數(shù)不多的幾家藥企在生產(chǎn)這些藥物。

根據(jù)肝豆協(xié)會提供的線索，第一財經(jīng)記者查詢了解到，目前只有上海禾豐和上海旭東海普在生產(chǎn)二巰丙磺鈉注射液。此次停產(chǎn)是由于更為上游的原料藥廠商上海萬巷制藥有限公司搬遷導致原料藥斷供，進而導致僅有的兩個廠家被迫暫停相關(guān)藥物的生產(chǎn)。

“在廉價罕見病藥物面前，市場是失靈的。”罕見病發(fā)展中心主任黃如方對記者指出，廉價罕見病藥物的斷供和其他短缺藥品斷供的根本原因類似：產(chǎn)品售價低，市場規(guī)模小，企業(yè)生產(chǎn)積極性不高，生產(chǎn)并供應藥品的企業(yè)少，且盈利能力和運營管理能力差，容易出現(xiàn)供應不及時、供應不足的問題。”

國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩此前分析，如果希望引導民營企業(yè)來參與短缺藥品的研發(fā)和生產(chǎn)，那就應該通過市場的正常手段，來讓它們得到一個合理的、能夠補償它們過去投資成本的這么一些制度安排，來解決它們正常研發(fā)和生產(chǎn)行為。

醫(yī)院自制特效藥如何打通最后一公里

藥品生產(chǎn)源頭供應難，藥品終端最后一公里的醫(yī)院對于罕見病患者來說也并非易事。尤其是自今年年初新冠肺炎疫情發(fā)生以來，到北京、上海購藥的難題就一直橫在眾多硬皮病患者的面前。

硬皮病是締結(jié)組織疾病中的一種，締結(jié)組織幾乎存在于身體的每個部分。締結(jié)組織的作用在于幫助身體形成一個整體，它能夠支持、連接和身體的不同部分。由于硬皮病累積締結(jié)組織，因此癥狀可發(fā)生在患者身體的任何部位，包括皮膚、肌肉、血管和內(nèi)臟。

今年36歲的陳佳(化名)是一名硬皮病患者，且生活在江西農(nóng)村。2017年她在硬皮病關(guān)愛組織的協(xié)助下在上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診了硬皮病。由于每次赴上海復診成本高及身體無法承受，本地患者每個月一次的基本復診對于她來說都難以實現(xiàn)。

硬皮病患者常常需要疊加多種藥物控制病情進展，而主治醫(yī)生能夠開的藥量上限僅有兩周。陳佳告訴記者：“一些廠家生產(chǎn)的藥物已經(jīng)可以通過線上或線下的實體藥房購買到，但醫(yī)院自制的藥就完全沒有辦法。上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自制的膚康膠囊身用完了醫(yī)生開的，就只能放棄服用了。”

身為硬皮病患者，也是硬皮病患者組織“硬皮病關(guān)愛之家”負責人的鄭嬡告訴第一財經(jīng)記者，像陳佳遇到的情況在硬皮病患者群體中極為普遍。目前硬皮病關(guān)愛之家服務(wù)全國有局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬化癥患者3000多人，而其中有幸能夠生活在北京、上海的患者仍是少數(shù)。在北京協(xié)和和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院都有很好的自制輔助治療特效藥。但外地患者購藥難的難題一直存在。

診治問題要化整為零

鄭嬡告訴記者，系統(tǒng)硬化癥已經(jīng)被多地納入門診特殊病種，但在真正實行時，醫(yī)保報銷仍是形同虛設(shè)。硬皮病患者要用的藥超適應證使用較為普遍，醫(yī)保無法覆蓋超適應證使用的藥物，甚至這些藥物在可獲得性上都較差。

以北京康蒂尼藥業(yè)公司生產(chǎn)的吡非尼酮膠囊為例，這一用于系統(tǒng)性硬化癥患者控制肺部纖維化不可或缺的特效藥物，獲批的適應證僅針對特發(fā)性肺纖維化。系統(tǒng)性硬化癥患者若要使用這一藥物僅能自己從非正規(guī)的渠道超適應證購買。

一方面，疊加用藥經(jīng)濟負擔重;另外一方面，不同的藥物要在多個渠道購買也增加了患者獲得藥物的難度。以藥續(xù)命是許多罕見病患者無路可走的選擇，然而這條路上仍是阻礙重重。

能夠像“銅娃娃”劉笑一樣確診并確定用哪一種藥物的罕見病患者的確是相對幸運的。丁潔對第一財經(jīng)記者表示：“隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，罕見病的種類會越來越多，現(xiàn)在我們只有首批的罕見病目錄121種。這121種當中，有些罕見病也不是100%全部有明確的治療方法。”

硬皮病就是目前尚未有診療共識的罕見病之一。52歲的馬裴冉剛被確診硬皮病時，病情進展到肺部纖維化的程度已經(jīng)影響其正常生活。日常走動，甚至睡覺時翻身這樣的舉動，都令其呼吸困難。“總像是被人拽在水里，不能呼吸。”

“沒有確診以前，家里人帶著我在上海、北京多家三甲醫(yī)院問診，都沒能有明確的診斷。有被誤診為風濕的、類風濕的，甚至紅斑狼瘡。確診以后，在上海仁濟、華山和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院都看了，醫(yī)生治療的方案差別也很大。”馬裴冉告訴記者，覺得最可信賴的還是硬皮病關(guān)愛組織，畢竟大家都已經(jīng)久病成醫(yī)。

根據(jù)馬裴冉的描述，她最終得以確診是家人機緣巧合在社交平臺中瀏覽到硬皮病關(guān)愛組織發(fā)布的信息，從而了解了這一疾病。又幾經(jīng)周轉(zhuǎn)找到患者組織并在患者組織的協(xié)助下，才找到適合的醫(yī)生得以確診。

盡管2018年以來，罕見病治療進入政策支持的快速通道，診斷、新藥審批、醫(yī)保各種政策密集推出。國家衛(wèi)生計生委罕見病診療與保障專家委員會委員、北京醫(yī)學會罕見病分會副主任委員王琳認為，當前，對于罕見病政策推動，仍要打包呼吁;解決罕見病診治問題要化整為零、單病種分解處理。即以單個病種為單位進行研究、提高診治水平。探索出各個疾病的規(guī)律，明確診斷醫(yī)院、臨床專家、診斷流程等，精細化管理患者群，疏通臨床診療、藥品流通等多個環(huán)節(jié)，做到數(shù)據(jù)明、底數(shù)清、計劃穩(wěn)、措施細，讓患者得到有效規(guī)范診治。

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