醫(yī)療設(shè)備可能在「殺人」。

(相關(guān)資料圖)

「大多數(shù)人可能以為移植的醫(yī)療器械，都已經(jīng)過(guò)適當(dāng)測(cè)試，證明其安全有效之后，才會(huì)上市，醫(yī)生才會(huì)開(kāi)始使用。但相當(dāng)一部分中高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療器械卻并非如此?！?。

這個(gè)駭人聽(tīng)聞的結(jié)論，出自紀(jì)錄片《尖端醫(yī)療的真相》（下稱《尖端》）。豆瓣 9.1，爛番茄新鮮度 100%，《尖端》收獲了一眾好評(píng)。

與此同時(shí)，影片也引發(fā)爭(zhēng)議：醫(yī)療器械行業(yè)，真的有「行業(yè)黑幕」?嗎？

《尖端醫(yī)療的真相》豆瓣評(píng)分

被毀掉的人生

作為世界上最重要的消費(fèi)者保護(hù)機(jī)構(gòu)，F(xiàn)DA號(hào)稱擁有全世界最嚴(yán)格審查標(biāo)準(zhǔn)。

安娜當(dāng)初也是這樣想的。

「安全、便捷、節(jié)育率高達(dá) 99%。不會(huì)留下任何疤痕，完全不會(huì)浪費(fèi)人生。」紀(jì)錄片中，打算節(jié)育的安娜完全相信醫(yī)生推薦的 Essure —— 一款 2002 年經(jīng) FDA 批準(zhǔn)入市的永久絕育設(shè)備。它是一種女性節(jié)育裝置，可通過(guò)宮腔鏡手術(shù)放置在雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部，阻止精子通過(guò)輸卵管，達(dá)到避孕目的。

沒(méi)想到，節(jié)育器 Essure 成為她的噩夢(mèng)。

「我的出血無(wú)法停止…我做了子宮切除，但仍然有劇痛。我失去了工作，必須出來(lái)洗車(chē)…我沒(méi)有收入，付不起房租，我擔(dān)心不得不和孩子們分開(kāi)。」

她原本是一名會(huì)計(jì)主管，現(xiàn)在卻居無(wú)定所。她失去了丈夫，卻仍然是四個(gè)孩子的母親。

無(wú)家可歸的安娜圖源：參考資料 [1]

經(jīng)過(guò)「嚴(yán)格審批」的醫(yī)療設(shè)備，毀了一個(gè)人，一個(gè)家庭的后半生。匪夷所思的是，即便是使用醫(yī)療器械的醫(yī)生，也可能不完全清楚潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

斯蒂芬 · 塔爾是一名骨科醫(yī)生，他對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)了如指掌。接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療后，他報(bào)名參加了一場(chǎng) 200 英里的公路自行車(chē)賽。

但是他并不知道，鈷鉻合金為基礎(chǔ)的人工髖關(guān)節(jié)造成了神經(jīng)傷害：耳鳴、手抖、經(jīng)常重復(fù)自己的話…「那是徹底的崩潰。」

植入人工髖關(guān)節(jié)后，他體內(nèi)的鈷超標(biāo) 100 倍。「（關(guān)節(jié)）那里就像是一個(gè)金屬爛泥的曲軸箱...關(guān)鍵的韌帶，也就是維系髖部的髖關(guān)節(jié)囊，已經(jīng)溶解了?！?/p>

值得醫(yī)生信任的審核流程，本該經(jīng)過(guò)充分測(cè)試以證明安全性?！都舛恕烦尸F(xiàn)的事實(shí)是，大多數(shù)中高風(fēng)險(xiǎn)器械并未如此。

重重漏洞

連醫(yī)生都不清楚的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，問(wèn)題究竟出在哪里？

如果我們把組織比作一個(gè)奶酪，它可以分為不同的層面，每個(gè)層面都有無(wú)可避免的漏洞。不安全的因素就像一束光，當(dāng)它能透過(guò)所有的漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。

監(jiān)管方、廠商與醫(yī)生這三方關(guān)系中存在的種種漏洞，足以牽一發(fā)而動(dòng)全身。

紀(jì)錄片中，F(xiàn)DA 前局長(zhǎng)戴維無(wú)奈地說(shuō)：「大多數(shù)產(chǎn)品，F(xiàn)DA 做得非常棒。我們的問(wèn)題在于，對(duì)于醫(yī)療器械，我們的系統(tǒng)不管用?！?/p>

PMA （上市前批準(zhǔn)）流程圖源：參考資料 [1]

植入人體的醫(yī)療器械，本該需要更加嚴(yán)格的審查流程。按理來(lái)說(shuō)，人工關(guān)節(jié)這類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械應(yīng)遵循 PMA 原則，即上市前需要進(jìn)行大量試驗(yàn)，收集充足的數(shù)據(jù)進(jìn)行審批。

然而，因?yàn)獒t(yī)療器械更新迭代的效率，生產(chǎn)商抱怨每次更新投入大量成本進(jìn)行試驗(yàn)并不合理。510（k）審批流程應(yīng)運(yùn)而生，針對(duì)符合要求的二類(lèi)醫(yī)療器械可以獲得豁免。以人工關(guān)節(jié)為例，只要生產(chǎn)商們證明它們的產(chǎn)品與已經(jīng)上市器械為同類(lèi)即可通過(guò)審批。

通過(guò)這一操作成功上市的醫(yī)療器械，已經(jīng)高達(dá) 98%。

98% 的醫(yī)療器械通過(guò) 510（k） 流程圖源：參考資料 [1]

廠商在片中成為隱瞞風(fēng)險(xiǎn)的一方。在 Essure 案例中，紀(jì)錄片中呈現(xiàn)廠商篡改使用者的滿意度數(shù)據(jù)。被試口中的「不滿意」，到問(wèn)卷上被修改成了「非常好」。

另一個(gè)案例中，醫(yī)療事務(wù)總監(jiān)皮特 · 希努爾（Piet Hinoul）承認(rèn)他知道并發(fā)癥。「沒(méi)有新的不良事件，是我們?cè)谕瞥霎a(chǎn)品時(shí)不知道的」。

在紀(jì)錄片中，由于 FDA 的監(jiān)管機(jī)制依賴于公司的自主上報(bào)，醫(yī)療器械行業(yè)可能隱瞞安全問(wèn)題，目前只有 3～4% 的不良事件會(huì)上報(bào)給 FDA。

律師亞當(dāng) · 斯萊特：「科學(xué)或醫(yī)學(xué)與市場(chǎng)產(chǎn)生不合時(shí)，贏的總是市場(chǎng)，沒(méi)有例外」圖源：參考資料 [1]

影片中呈現(xiàn)的漏洞，不僅僅出現(xiàn)在監(jiān)管部門(mén)與醫(yī)療器械公司。

競(jìng)爭(zhēng)壓力下，醫(yī)療器械公司選擇減少對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)期。在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人訴訟案中，公司原本承諾提供大量培訓(xùn)，但在通過(guò) FDA 審核后，所有的培訓(xùn)要求遭到縮減?！溉绻枰M(jìn)行九周培訓(xùn)，沒(méi)人會(huì)購(gòu)買(mǎi)」。

圖源：參考資料 [1]

廠商競(jìng)爭(zhēng)的終端不約而同指向一線醫(yī)生。依賴于游說(shuō)、推銷(xiāo)營(yíng)銷(xiāo)的醫(yī)療器械公司，通過(guò)咨詢、教學(xué)的方式提供資金資助，左右一些醫(yī)生的選擇。

測(cè)試、審核、監(jiān)管、臨床使用，重重漏洞，環(huán)環(huán)相扣。這就是《尖端》給到的答案。

探索真相的勇氣

揭露行業(yè)真相的《尖端》，某種意義上稱得上是恐怖片。

這部分歸功于導(dǎo)演柯比 · 迪克。他曾榮獲奧斯卡提名，執(zhí)導(dǎo)過(guò)《隱秘的戰(zhàn)爭(zhēng)（The Invisible War）》和《狩獵場(chǎng)（The Hunting Ground）》——前者的主題是揭露美國(guó)軍方的性侵犯，后者是一部校園性侵紀(jì)錄片。

「如果這些醫(yī)療設(shè)備未經(jīng)過(guò)充分臨床試驗(yàn)和安全性論證情況，任何一個(gè)接受醫(yī)療移植的人都是試驗(yàn)用的小白鼠 （becoming a guinea pig）?！?[2]

盡管柯比對(duì)此類(lèi)題材并不陌生，但拍攝中他顯然感受到受訪者對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)的恐懼。「人們害怕這個(gè)產(chǎn)業(yè)，即使離開(kāi)了這個(gè)行業(yè)，也很害怕說(shuō)真話。即便是病人自己，也需要很大的勇氣，因?yàn)槿藗兒ε鹿菊疑纤麄儭埂?/p>

FDA 收到 Essure 不良事件報(bào)告超 12000 例圖源：參考資料 [1]

依照 影片提供的數(shù)據(jù) ，過(guò)去十年里近 7000 萬(wàn)美國(guó)在人體內(nèi) 植入醫(yī)療設(shè)備。

不難理解，當(dāng)《尖端》找到每一環(huán)中的親歷者，將故事與串聯(lián)，對(duì)行業(yè)產(chǎn)生怎樣的沖擊力。

影片上映前一周，影片中提到的 Essure 宣布退出了美國(guó)市場(chǎng)。同年 12 月 31 日，正式在美國(guó)停止銷(xiāo)售。

同年，包括美聯(lián)社在內(nèi)的 50 多家媒體發(fā)布全球醫(yī)療器械安全調(diào)查報(bào)告。報(bào)告顯示，過(guò)去 10 年，F(xiàn)DA 收到了超過(guò) 170 萬(wàn)起涉嫌與醫(yī)療器械有關(guān)的傷害，其中包括 8.3 萬(wàn)起死亡事件[3]。

壓力之下，F(xiàn)DA 宣布對(duì)醫(yī)療器械審批程序進(jìn)行全面整改?！甘菚r(shí)候改變 1976 年延續(xù)至今的審核方式了?！?[4]

是醫(yī)療黑幕，還是以偏概全？

回到現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療器械行業(yè)是否像《尖端》片中描述的一樣，仍需打個(gè)問(wèn)號(hào)。

我們不妨看看片中詬病的 Essure 和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，到底經(jīng)歷了哪些審查流程，以及器械本身的安全性爭(zhēng)議。

紀(jì)錄片上映后，拜耳公司回應(yīng)Essure 經(jīng)過(guò) PMA 審查流程[5]，上市后持續(xù)補(bǔ)充 48 項(xiàng)申請(qǐng)以接受安全性審查。同時(shí)，F(xiàn)DA 認(rèn)證的使用說(shuō)明（IFU）提供了諸如疼痛（79%）、陰道流血（11～20%）等風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明[6]。同年也有研究指出，大約 4% 的患者會(huì)在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)輸卵管穿孔、排出或裝置錯(cuò)位 [7] 。

圖源：《Bayer Fact Checks Netfilx"s The Bleeding Edge》 [5]

監(jiān)管一側(cè)，Essure 在批準(zhǔn)流程中，共有 439 名（85%）婦女完整參與關(guān)鍵性研究以確定安全性[8]；在為期 5 年的上市后研究中，7.5% 隨訪者報(bào)告月經(jīng)間期出血，98% 的使用者將舒適度評(píng)為「良好」、「優(yōu)秀」[9]。2016 年，F(xiàn)DA 發(fā)布「黑匣子（black box）」警告，要求拜耳追蹤 2000 名女性至少三年；追蹤中期報(bào)告顯示，拆除 Essure 避孕器的患者占樣本的 10%[10～11]。

圖源：2016 年，F(xiàn)DA 對(duì) Essure 采取新行動(dòng) [10]

「黑匣子」警告發(fā)出后，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）認(rèn)為欠缺足夠的臨床依據(jù)。當(dāng)年，學(xué)會(huì)認(rèn)為Essure 仍是一種治療選擇，過(guò)早召回該設(shè)備可能使婦女面臨其他手術(shù)絕育的風(fēng)險(xiǎn) [12～13] 。

伴隨調(diào)查的深入，Essure 存在的風(fēng)險(xiǎn)更為清晰。2002～2021 年 FDA 累計(jì)收到 67643 份醫(yī)療設(shè)備報(bào)告，報(bào)告問(wèn)題包括疼痛/腹痛、子宮異常出血等[14]。2020 年 FDA 發(fā)布的中期數(shù)據(jù)顯示，16.3%使用 Essure 避孕的患者發(fā)生異常出血，而采取腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)患者異常出血率發(fā)生率為 10.2% [15] 。

圖源：FDA 就 Essure 的中期報(bào)告 [15]

至于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，早在 2007 年，澳大利亞骨科協(xié)會(huì)就報(bào)道 MoM（金屬對(duì)金屬）髖關(guān)節(jié)假體有較高返修率。2010 年，美國(guó) FDA 召回一批強(qiáng)生的 MoM 產(chǎn)品，次年要求上市后監(jiān)督，并于 2016 年加強(qiáng) MoM 髖關(guān)節(jié)的審批程序[16]。

圖源：FDA 對(duì)金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后管理的要求更新 [16]

《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》的一項(xiàng)回顧性分析提到， 「鈷鉻鉬合金由于有更高的硬度和耐摩擦性能，目前是股骨頭、股骨頭水泥柄假體以及人工膝關(guān)節(jié)假體的主要材料…隨著陶瓷頭在國(guó)內(nèi)的廣泛使用，鈷離子釋放的問(wèn)題得到一定程度的解決 ?！?[17]

東部某外科醫(yī)生劉楠（化名）談及臨床選擇：「鈷合金、鈷鎳鉬合金等材料有利于病人骨組織和人工關(guān)節(jié)界面有效地長(zhǎng)入?，F(xiàn)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的磨損界面，幾乎已經(jīng)很少用金屬對(duì)金屬，大部分是陶對(duì)陶或者陶對(duì)聚乙烯?！埂?/p>

經(jīng)歷高分子材料等階段和不同時(shí)期的臨床選擇后，鈷合金找了更合適的定位，以更安全、有效的方式變成一種臨床選擇。如今，我國(guó)每年人工關(guān)節(jié)置換數(shù)量已經(jīng)從 2008 年的每年 10萬(wàn)臺(tái)增長(zhǎng)至 2020年的每年 40萬(wàn)臺(tái)。

短短兩個(gè)小時(shí)，一部影片想要把真相描述得滴水不漏，顯然有些困難，需要更為客觀地理解。

但正如《尖端》中所說(shuō)：「新技術(shù)本身并不意味著創(chuàng)新。將未經(jīng)測(cè)試的器械投入市場(chǎng)這種做法，這并非創(chuàng)新。」

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是不可思議的奇跡，我們始終都需要關(guān)注背后的安全命題。

致謝：本文經(jīng) 浙江省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師、歐洲婦產(chǎn)科學(xué)院院士（EFOG-EBCOG） 仲子星 專業(yè)審核

【注】

浙江省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師仲子星審核意見(jiàn)：

醫(yī)療實(shí)踐中，無(wú)法做不到完全不犯任何錯(cuò)誤。就個(gè)人所在的婦產(chǎn)科專業(yè)來(lái)說(shuō)，像嚴(yán)重的子癇前期、產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，大多數(shù)是本不應(yīng)該發(fā)生（可以避免）的 [18] 。嚴(yán)重的醫(yī)療錯(cuò)誤很少單純由醫(yī)療器械引起。文中的 Essure 是一種女性永久植入性節(jié)育裝置，需要通過(guò)宮腔鏡手術(shù)完成。這種情況下，醫(yī)生需要在術(shù)前跟要求手術(shù)的女性進(jìn)行常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)告知并簽署知情同意書(shū)。同時(shí)還會(huì)有 Essure 的患者教育手冊(cè)（Patient Information Leaflet），以便患者更了解自己即將經(jīng)歷的過(guò)程和可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]https://www.bilibili.com/video/BV14s411A7ED?pm_id_from=333.337.search-card.all.click&vd_source=979a1be9edf6d3df261a7cd4ce4b9628

[2]https://www.drugwatch.com/podcast/bleeding-edge-filmmakers-discuss-dangers-medical-device-industry/

[3]https://www.statnews.com/2018/11/25/medical-devices-pain-other-conditions-more-than-80000-deaths-since-2008/

[4]https://www.statnews.com/2018/11/26/fda-plans-overhaul-medical-device-system/

[5]https://www.bayer.us/en/newsroom/press-releases/article/?id=123231

[6]Murthy P, Edwards J, Pathak M. Update on hysteroscopic sterilisation. The Obstetrician & Gynaecologist 2017;19:227–35. DOI:10.1111/

tog.12390

[7]Clark NV, Endicott SP, Jorgensen EM, Hur HC, Lockrow EG, Kern ME, et al. (2018). Review of Sterilization Techniques and Clinical Updates. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 25 (7): 1157–1164.

[8]Summary of safety and effectiveness data. Contraceptive tubal

occlusion device and delivery system: P020014. Silver Spring

(MD): U.S. Food and Drug Administration; 2002. p. 1–24

[9]Chudnoff, S. G., Nichols Jr, J. E., & Levie, M. (2015). Hysteroscopic Essure inserts for permanent contraception: extended follow-up results of a phase III multicenter international study. Journal of minimally invasive gynecology, 22(6), 951-960.

[10]https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-takes-additional-action-better-understand-safety-essure-inform-patients-potential-risks

[11]https://www.fda.gov/medical-devices/essure-permanent-birth-control/information-patients-and-health-care-providers-essure

[12]http://www.acog.

org/About-ACOG/Announcements/ACOG-Comments-to-FDAon-Essure

[13]https://www.raps.org/regulatory-focus%e2%84%a2/news-articles/2016/10/fda-finalizes-guidance-on-boxed-warning,-patient-decision-checklist-for-essure-devices#sthash.1LY8pDr7.dpuf

[14]https://www.fda.gov/medical-devices/essure-permanent-birth-control/problems-reported-essure

[15]https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMA/pss.cfm?t_id=356&c_id=3854

[16]https://www.gov.uk/drug-device-alerts/all-metal-on-metal-mom-hip-replacements-updated-advice-for-follow-up-of-patients#download-documents

[17]顧建明, 馮嘯, 杜輝, 邵宏翊, & 周一新. (2021). 含鈷材料人工髖關(guān)節(jié)翻修患者血清鈷離子濃度異常升高的臨床分析. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 14(3), 7.

[18] 楊孜, 妊娠期高血壓疾病在真實(shí)臨床世界實(shí)踐之辨析. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2019, 35 (04), 408-416.

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