臨床上,急診要是來了一個疑似深靜脈血栓的病人,即使是臨床經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生也可能會感到如臨大敵,趕緊跟病人和家屬交代這看似穩(wěn)定的背后隱藏的各種意外和風(fēng)險,然后抓緊一切時間完善各種檢查、盡快開始抗凝治療。
想象一下,要是這個急癥出現(xiàn)在茫茫宇宙,面對搖搖欲墜、隨時可能脫落的血栓,宇航員和地面上的醫(yī)生又該怎么處理呢?
2020 年 1月,NEJM上發(fā)了一篇病例報告,詳細(xì)記錄了這場太空之中的突發(fā)事件。
同名老電影 圖源:YouTube
「Houston, we have a problem.(休斯頓,我們有麻煩了。)」
茫茫宇宙中的意外
一望無際的黑暗。
距離地面 400 公里的天空,一個龐然大物時不時以超過 28000 公里的時速從頭頂飛過,這是國際空間站。在這里,宇航員緊鑼密鼓地進(jìn)行著各種各樣的太空實驗。
剛來到國際空間站 2 個月的宇航員喬治(化名)和醫(yī)生視頻連線,進(jìn)行著一項為期 6 個月的試驗:這是一項血液流動的試驗,喬治早在飛往太空之前就學(xué)習(xí)過怎么用超聲儀器,他在醫(yī)生指導(dǎo)下給自己全身各處的血管進(jìn)行超聲檢查,采集圖像和數(shù)據(jù)傳回地球。
圖源:YouTube
突然間,醫(yī)生意外地從太空實時傳輸回地球的超聲影像中發(fā)現(xiàn):喬治左邊的頸內(nèi)靜脈,血流怎么突然間斷了?
醫(yī)生立刻找來了其他的專家一起觀察著超聲檢查的影像,最終確認(rèn):喬治體內(nèi)出現(xiàn)了一個處于亞急性期的頸內(nèi)靜脈血栓,但幸運的是,醫(yī)生在他身體里并沒有發(fā)現(xiàn)其他血栓。
頸內(nèi)靜脈血栓相較于其他深靜脈血栓更為少見,在這個部位得血栓的病人往往伴有 Virchow 三連征:血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)異常、血液高凝狀態(tài)。醫(yī)生們一遍遍翻看了喬治上天之前的體檢報告,發(fā)現(xiàn)他并沒有這些問題。
在地球上,頸內(nèi)靜脈血栓就已經(jīng)是一個極其棘手的病癥,10.3% 的病人會并發(fā)肺栓塞,以高達(dá) 44% 的死亡率讓人不寒而栗。
而在太空中,這種不穩(wěn)定的頸內(nèi)靜脈血栓就變得更危險,更無法控制,醫(yī)生根本不知道在微重力的環(huán)境下它究竟會如何發(fā)展:除了能向下脫落會造成肺栓塞,栓子還有可能向腦袋的方向進(jìn)展而形成腦靜脈血栓,這都是些能直接致命的并發(fā)癥。
地面上的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊都嚇壞了,不僅僅是因為這是一個醫(yī)學(xué)上的急癥,更是因為這是人類第一次在太空出現(xiàn)真正需要醫(yī)生介入治療的情況。
即使有再完美的計劃,這是恐怕也要哀嘆一句:計劃總趕不上變化。
與地面上焦頭爛額的專家不同,在太空中的喬治顯得悠然自得,完美的詮釋了「天上的星星笑地上的人」。一般來說,得了頸內(nèi)靜脈的血栓會有頭痛頭暈、滿面紅光的潮紅面容等等癥狀,但喬治完全沒有這些變化。
現(xiàn)在有幾個問題擺在了醫(yī)生面前:
一,既然喬治并沒有血栓形成的高危因素,那么這個血栓是怎么來的?是太空特殊環(huán)境造成的偶然事件嗎?
二,喬治沒有出現(xiàn)癥狀,這還到底要不要治療?如果要治療,是要把他立刻送回地球嗎?
困境:返航還是送藥?
醫(yī)生們首先在第一個問題上達(dá)成了一致:遠(yuǎn)在千里之外的他們無從得知這個血栓到底是如何形成的。但無論這個血栓是不是太空中偶然形成的,他們都應(yīng)該給喬治治療,不然這隨時都有可能要了他的命。
宇航中心的醫(yī)生們仔細(xì)考量了返航地球的可行性,得出的結(jié)論是:這恐怕比在暗灘上行船還危險。
返航的船艙進(jìn)入大氣層后,會在重力的作用下極速下墜。對于一個處于亞急性期、相對不穩(wěn)定的血栓來說,下墜所產(chǎn)生的沖擊力足以使得血栓脫落,反而可能賠了夫人又折兵,既花了大價錢把喬治弄回來,又給原本沒有任何癥狀的喬治致命一擊。
既然不能回來,醫(yī)生又希望給予治療,那么問題就只剩下一個:怎么治?
國際空間站里有許多個醫(yī)藥箱,喬治和其他宇航員湊巧從這些藥箱里搜刮出了 20 小瓶能直接使用的抗凝藥依諾肝素。這真是一個天大的好消息!
于是,醫(yī)生立刻囑咐喬治給自己注射依諾肝素。看一看手表,這時距離發(fā)現(xiàn)血栓還不到 24 小時。
醫(yī)生先是和美國宇航中心 NASA 的人員交談了一番。由于喬治沒有任何癥狀,而且這有可能只是太空環(huán)境造成的一場意外甚至是烏龍,他們都希望喬治能夠在國際空間站待到任務(wù)結(jié)束再回來。這樣一來,一個新的問題出現(xiàn)了:喬治手里目前只有 20 針依諾肝素,只能撐 40 天,根本不夠用。
NASA 一拍腦門,決定當(dāng)一回送藥的外賣小哥:我們重新發(fā)一個火箭,給他送藥上去!
裝藥入艙圖源:YouTube
有了 NASA 來充當(dāng)外賣小哥,醫(yī)生們又面臨著一個新的問題:如果繼續(xù)給喬治開依諾肝素,他們還需要附帶許多一次性的注射用具和消毒液,這可能極大擠占了火箭里不多的空間。所以,他們打算將依諾肝素?fù)Q成更加便于裝載的口服抗凝藥。
終于,在喬治發(fā)現(xiàn)血栓的第 43 天,運載著藥物的火箭緩緩升空。
圖源:YouTube
「Destined for the International Space Station.(目的地:國際空間站。)」
返回地球
在藥物還沒送往太空前,喬治已經(jīng)靠著空間站原本就有的依諾肝素把栓子越變越小。
送藥的火箭到達(dá)后,喬治開始改吃口服抗凝藥。4 天后,雖然超聲檢查顯示血栓依然還在那里,但總算是出現(xiàn)了頸內(nèi)靜脈血流恢復(fù)的圖像,但這只有在喬治做 Muller 試驗的時候才會出現(xiàn)。
Muller 試驗和 Valsalva 試驗正好相反,做這個試驗的人在盡力呼氣后緊閉口鼻,這樣胸腔內(nèi)的氣壓將會變得比大氣壓低很多,回流到右心的血量會增加,因此在超聲上看,頸內(nèi)靜脈的血流也會增加,這也能很好地解釋了為什么在喬治做這個動作的時候,堵塞的頸內(nèi)靜脈會出現(xiàn)血流。
喬治遵循醫(yī)囑,一直吃著抗凝的藥物。他始終沒有出現(xiàn)任何血栓帶來的癥狀,日常的工作也完全沒有受到影響。
在實際臨床中,處理首次發(fā)生深靜脈血栓的病人,需要連續(xù)使用 90 天的抗凝藥。
90 天很快到了,醫(yī)生讓喬治再給自己做一次超聲,但是令醫(yī)生驚訝的是,頸內(nèi)靜脈的血流依然只能通過 Muller 試驗才能恢復(fù)。其余情況下,喬治的血管就像一條干枯的河流,沒有一點生氣。醫(yī)生只好讓喬治繼續(xù)吃抗凝藥。
這時,NASA 告知醫(yī)生團(tuán)隊,喬治的任務(wù)即將結(jié)束,準(zhǔn)備返航地球。
喬治從太空返航著陸時將會受到?jīng)_擊,很可能受到未知的損傷。而在抗凝藥的作用下,這一些小小的損傷有可能造成嚴(yán)重的大出血。于是,醫(yī)生決定在他返航前 4 天停藥。
返航前 1 天,喬治做了太空中的最后一次超聲。毫無意外,圖像和之前的沒有多大區(qū)別。
醫(yī)生團(tuán)隊在著陸點磨刀擦槍,迎接這個特殊的病人。
喬治登上了返航的船艙。船艙離開國際空間站環(huán)繞地球的軌道,緩緩轉(zhuǎn)向這顆藍(lán)色的星球,接受來自地心重力的熊抱。
圖源:YouTube
來自星辰大海的挑戰(zhàn)
喬治回家了。
在著陸點,第一個沖到喬治身邊的就是帶著一套超聲設(shè)備的醫(yī)生團(tuán)隊。除了著陸帶來的沖擊,喬治并沒有其他不舒服的地方。于是,醫(yī)生立刻做了一個超聲。出所有醫(yī)生意料的是,盡管還是能在喬治左邊的頸內(nèi)靜脈里找到殘余的血栓,但頸內(nèi)靜脈的血流已經(jīng)完全恢復(fù)了。
這意味著,喬治不需要吃抗凝的藥物了。
10 天后的隨診,喬治的頸內(nèi)靜脈就像一切無事發(fā)生一樣,醫(yī)生在超聲下已經(jīng)完全找不到血栓的影子了。
NASA 醫(yī)生團(tuán)隊的最新文章分析了近期 11 位飛赴太空的宇航員,發(fā)現(xiàn)除了喬治,還有 1 名宇航員也有出現(xiàn)血栓的情況。但這些血栓到底是因為這兩位宇航員自身某些因素導(dǎo)致的,還是太空微重力環(huán)境造成的,還有待探討。
隨著人類在太空中不停探索,微重力給人體帶來的影響將逐漸清晰,躍然紙上。也許從人類第一次沖出地球,飛向太空開始,這些由于環(huán)境變化帶給宇航員的改變就已經(jīng)發(fā)生了,但是直到此時此刻,隨著科技的不斷進(jìn)步、一些偶然意外的發(fā)生,醫(yī)生和航天人員才愈發(fā)知曉事情的真相。
這些新知舊識,正是人類未來探索太空的寶藏。
早在 50 年前人類第一次進(jìn)軍宇宙,宇航員就有帶著藥箱上太空的「習(xí)俗」,但至于這個小小的藥箱該裝些什么藥,一直沒有做最后的定論。隨著一次又一次的航天飛行,一波又一波醫(yī)學(xué)和航天知識的更新?lián)Q代,這個藥箱的內(nèi)容也逐漸完善。
在未來,人類還會重返天宮,奔赴火星,相比國際空間站,這將會是更加漫長的旅途。有了宇航員前赴后繼的冒險,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊始終在勇士的背后,不會離開。
也許未來,一本嶄新的藍(lán)色方磚會出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生的課桌上,寫著——
圖源:自己 P 的《太空醫(yī)學(xué)》。
致謝:本文經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 麥憬霆 專業(yè)審核
參考資料
1)Au?ón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S, Sargsyan A. Venous Thrombosis during Spaceflight. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):89-90.
2)Au?ón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S. More on Venous Thrombosis during Spaceflight. Reply. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1381-1382.
3)https://www.youtube.com/watch?v=a5BtIbPZEKM&t=102s
4)Marshall-Goebel K, Laurie SS, Stenger MB, et al. Assessment of Jugular Venous Blood Flow Stasis and Thrombosis During Spaceflight. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1915011.
5)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541111/#article-23616.s10
關(guān)鍵詞: 深靜脈血栓
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